TRATAMIENTO
En todos los casos habrá que combinar qui­mioterapia psicofarmacológica y psicotera­pia. Respecto a la modificación del entorno es preciso una valoración de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia preci­samente por la naturaleza del trastorno que confiere significados exagerados, pero apa­rentemente razonables, en algunos casos.
La reacción paranoide, si presenta caracte­rísticas muy agudas y cierto grado de peligro­sidad, es mejor tratarla en régimen hospitala­rio. Con ello se logra separar al paciente del medio en el que se ha producido la reacción, además de ordenar y revisar las medidas psi­cofarmacológicas y psicoterápicas. Se utilizan neurolépticos a dosis moderadas: haloperidol, 2-4 mg/día, y clorpromacina, 50-100 mg/día. A menudo una combinación ambulatoria de psicoterapia intensa y farmacológica puede ser suficiente.
El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontáneamente en busca de tratamiento. Los familiares, amigos, compa­ñeros de trabajo, etc. le sugieren esta posibili­dad en vista de los trastornos de carácter y comportamiento que mantiene. La actitud más frecuente que encontrará el médico es la de minimizar lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a él.
 
La demanda del paciente se establece a dos niveles:

• necesidad de valoración y estima, y, por otra,
• de acogida en el papel de víctima.

 
Es muy importante evitar inmiscuirse totalmente en estas deman­das. La oposición frontal a su sistema de valo­res para modificarlo suele redundar en perjui­cio de la relación, y la compasión frente a su estado hace persistir al paciente en sus actitu­des. No será raro que existan síntomas ansio­sos o depresivos junto a insomnio, cuyo abor­daje nos permitirá establecer una alianza terapéutica desde la que puede irse tratando y controlando la evolución de sus trastornos ca­racterológicos. El tratamiento psicofarmaco­lógico será similar al de la reacción paranoi­de, pero se establecerá de modo continuado, con visitas frecuentes para realizar el control antes indicado. Es preciso comprobar si toma el tratamiento, si sus trastornos de carácter son socialmente tolerables y si se inicia un de­sarrollo delirante.
El desarrollo paranoico delirante es a menu­do una indicación de ingreso en estableci­mientos especializados. No pocas veces esto implica importantes dificultades que transcu­rren paralelamente con la gravedad del tras­torno. El sujeto no acepta de ningún modo ser visitado, puesto que está convencido de que está perfectamente sano. Casi siempre son in­gresos tumultuosos y violentos.
En sentido estricto, el ingreso se indica cuando el delirio es muy activo, cuando se ob­servan importantes trastornos de comporta­miento y especialmente si el paciente se ha convertido en perseguidor-perseguido, es decir, si va en busca de quienes considera sus perseguidores o agresores.
El tratamiento psicofarmacológico se efec­tuará con neurolépticos sedantes o polivalen­tes.
 
Nos inclinamos por el uso de clorproma­cina (200-500 mg/día), flufenacina (50-200 mg/día) o haloperidol (10-20 mg/día).
Debido a las condiciones de estos pacientes y su negativa a aceptar tratamiento es preciso a veces iniciar la terapéutica con medicación parenteral. Los casos de paranoia son una buena indicación de los neurolépticos retard
La hospitalización es a menudo prolonga­da, dada la lentitud en conseguir cierta ate­nuación del grave cuadro del paciente.
Se recomienda un control mensual al prin­cipio de la asistencia ambulatoria, tras el in­greso y posteriormente trimestral. Con ello se consigue valorar el estado del paciente y com­probar las eventuales reagudizaciones deli­rantes. El período de control aconseja neuro­lépticos a dosis más reducidas.
En el caso de la psicosis hipocondríaca mo­nosintomática se debe indicar pimozida, el cual se da en dosis única matutina, para evitar la aparición de insomnio. Sin embargo, en los pacientes que presentan somnolencia con este fármaco puede administrarse en forma de dosis nocturna única. Las dosis oscilan entre 2 y 12 mg al día. La mejoría se aprecia a partir de la primera semana y la supresión del tratamiento produce recaídas, por lo que se recomienda mantener la medicación.