Clásicamente se usa el criterio temporal para definir las formas de comienzo que quedan divididas en agudas e insi­diosas, entendiendo que hay todo un continuo entre los dos polos y que el uso de otros criterios nos puede aportar datos clínicos y evolutivos que deben tenerse en cuenta.
 

• La forma de inicio agudo tiene su principal característica en la eclosión súbita de la sintomatología de estado esquizo­frénico. En ocasiones es tremendamente brusca; se produce en pocas horas o, más habitualmente, a lo largo de algunos días. La intuición, la impresión y la certeza delirante que Pro­vocan conductas inapropiadas o extravagantes hallan su expli­cación de manera casi inmediata a la clínica que aflora. Todo el acontecer psíquico se disocia emergiendo un nuevo «estar en el mundo».
• Cuando se realiza una correcta anamnesis de estos pacientes, se encuentran
  •  pequeños trastornos conductuales,
  • altibajos en el rendimiento laboral
  • o en el estadio afec­tivo
• que no fueron valorados (por su escasa importancia y fugacidad), y que adquieren sentido a la luz de la sintomatología actual y presuponen una fase prodrómica, a pesar de su inicio brusco, de larga evolución.
• En las dos formas de inicio se plantea un importante interrogante sobre si esta sintomatología previa observadacorresponde
  • a la personalidad premórbi­da,
  • a signos tempranos del propio proceso o
  •  a predisposición.
• No vamos a insistir de nuevo en ello, ya que lo hicimos al ha­blar de esta última, pero no se pueden obviar algunos estudios al respecto. Pareas, en 1982, publica un estudio longitudinal de 10 años de duración, en el cual realizó nn seguimiento a niños de alto riesgo, ya que sus madres presentaban una es­quizofrenia al inicio del trabajo. A los 10 años encuentra que el 40% de los niños podrín incluirse en lo que se ha deno­minado “espectro esquizofrénico», que se desglosa en un 9% ele esquizofrénicos y en un 31% de esquizofrenias bor­derline. Lo más importante del trabajo son, quizá, los trastor­nos que presentaban estos niños, en opinión de los padres, antes de empezar la enfermedad: el 35% eran pasivos, el 33% presentaban poca tolerancia a la crítica, el 32% mostraban poca atención y entusiasmo en sus juegos, el 29% manifesta­ban una conducta inapropiada y el 26% revelaban aislamien­to. Estos rasgos concuerdan con una buena descripción de la personalidad esquizoide y su frecuencia media es parecida a las cifras comunicadas por Slater y Mayer-Gross. Parece cla­ro que la esquizofrenia incide más en individuos esquizoides y posiblemente en tipos leptosómicos (Kretschmer) pero, por el momento, el interrogante sobre el punto de corte entre predisposición y signos tempranos de la enfermedad está abierto.

En las formas de inicio insidiosas es en las que se hace más evidente todo lo que antecede, lo que se complica aún más si se requiere un diagnóstico y éste debe establecerse sobre una sintomatología negativa. Goldstein ofrece un perfil caracteri­zado por cabalgar entre el inicio solapado y el trastorno esqui­zoide, constituido por falta de amigos de su misma edad, in­tereses sexuales, implicaciones afectivas, preponderancia en círculos sociales y no asistencia a actividades grupales que dan buena muestra de lo mencionado.
La larga evolución del cuadro clínico confiere diversos aspec­tos sindrómicos, entre los que destacamos las formas de inicio seudoneuróticas, seudodepresivas y seudopsicopáticas. Como sus nombres indican, adquieren la apariencia de otros trastor­nos psiquiátricos, pero en todos ellos laten características ajenas. El curso tórpido que conduce a un aislamiento y degradación social, la falta de concordancia con el resto de síntomas de cada entidad y la nula respuesta terapéutica a un tratamiento sinto­mático son ejemplo de lo mencionado.

• En la forma pseudoneurótica es frecuente la aparición de somatizaciones, sentimientos de despersonalización y desrealización, y vivencias de cambio, que el enfermo explica de forma confusa y con criterios de rea­lidad que pueden oscilar desde la simple impresión hasta la certeza delirante. Si a todo ello añadimos un matiz seudode­presivo que dificulta aún más la comunicación con el enfermo y cierta inhibición, tendremos otra forma de inicio insidiosa.
• Las alteraciones de conducta sin lógica o desencadenante aparente, el embotamiento afectivo y una personalidad previa sana son signos de alarma que obligan a plantearnos un diag­nóstico diferencial con un inicio seudopsicopático.