Depresiones bipolares y unipolares

La apreciación de Leonhard en 1957 acerca de dos tipos de depresiones endógenas sustancialmente diferentes ha dado lu­gar a numerosos estudios en los últimos años (Viera y Gastó, 1997). Mientras que en las depresiones bipolares alternan los períodos melancólicos con otros maníacos o hipornaniacos, se consideran unipolares aquellos trastornos depresivos endóge­nos que han presentado varias fases melancólicas consecutivas sin episodio maníaco o hipomaníaco intercurrente (Perris es­tableció el límite de tres). Como veremos a continuación, exis­ten numerosas pruebas que apuntan hacia la naturaleza distin­ta de ambos trastornos (tabla 32-4), a pesar de que algunos autores solventes como Kendell (1977) no consideran resuelto el problema por existir escasas diferencias genéticas y clínicas.
Los estudios genéticos indican un mayor riesgo de morbi­lidad en primer grado en los pacientes bipolares. Además, los trastornos bipolares

• tienden a iniciarse más precozmente,
• van asociados con más problemas matrimoniales
• y alcanzan un mayor nivel de formación que los unipolares.

Los estudios objetivos de personalidad sitúan a los

• pacientes unipolares más cerca de las personalidades neuróticas, mientras que
• los bipolares, una vez recuperados del trastorno, no manifiestan rasgos patológicos de personalidad y se muestran extroverti­dos, afectuosos y seguros de sí mismos.

 
Las diferencias clínicas son poco notables, aunque se han destacado

• las somatizaciones y la ansiedad como más propias de las formas unipolares,
• y los actos suicidas como más fre­cuentes en los pacientes bipolares.

En defensa de la separa­ción de ambos trastornos se destaca aspectos clínicos comu­nes y otros diferenciales. Entre las características comunes se refiere: curso periódico, número de fases limitadas, episodios breves, extensión constante del episodio, acortamiento de los intervalos sanos y extensión de la primera fase independiente del isómero de episodios posteriores. Entre los aspectos dife­renciales se destaca que

• los trastornos bipolares se manifiestan más precozmente,
• son episodios más cortos y presentan recaí­das más frecuentes,
• períodos entre crisis más cortos y un índi­ce menor de frecuencia que las formas unipolares.

Desde un punto de vista fisiológico, la amplitud media de los potenciales visuales tiende a estar aumentada en los depresi­vos bipolares respecto a los unipolares, esquizofrenias y nor­males. Por otra parte, la excreción de 5-hidroxicorticosteroides, la excreción urinaria ele MI-IPG y los niveles plaquetarios de MAO son más bajos en los pacientes bipolares que en los uni­polares. Finalmente, los bipolares muestran una menor excre­ción de esteroides urinarios y menor acortamiento de la laten­cia REM, mientras que los unipolares tienen menor respuesta de TSH a la estimulación de TRH y una reducción más marca­da de la actividad de COMT eritrocitaria, así como diferente inervación noradrenérgica central (Bauman y cols., 1999) y distinta actividad catecolamínica (Swann y cols., 1999).
Parece demostrado que la respuesta a la terapéutica o a la profilaxis con litio es más evidente en bipolares, los cuales tie­nen una mayor sensibilidad para pasar a estados maníacos por medicación antidepresiva.
Abundando en la conflictividad del tema, destaca el hecho de que algunos autores en los últimos años han planteado la posi­ble existencia de dos tipos de depresión unipolar, uno sensible a la terapéutica con tricíclicos y otro más cercano a los trastornos bipolares, que responde a las sales de litio. También se ha sugeri­do la subdivisión del grupo bipolar en dos subgrupos: I (hospi­talización por manía) y II (hipomanía sin requerir hospitaliza­ción) (Dunner y cols., 1983), aunque posteriormente se han añadido otros: III (manía farmacógena), IV (ciclotimia), V (de­presión con historia familiar de trastorno bipolar) y VI (manía unipolar) (Klennan, 1981). Es cuestionable y abierto a la in­vestigación, asimismo, el número de fases depresivas que se re­quieren para ubicar a un paciente en el grupo unipolar.