capítulo XVI TRATAMIENTO

capítulo XVI
TRATAMIENTO

La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento,
sino también en la destreza de aplicar
los conocimientos en la práctica.

ARISTÓTELES

LOS FÁRMACOS

Existen tres tipos de tratamiento para el trastorno bipolar: los fármacos, las terapéuticas biofísicas (como la terapia electrocon­vulsiva, entre otras) y la psicoterapia. La diferencia es que los fármacos son imprescindibles, las terapias biofísicas son para ca­sos de mala respuesta a los fármacos y la psicoterapia puede ser un complemento adecuado para algunos pacientes.

Pero ¿qué fármacos y qué psicoterapia? En otras palabras, ¿cómo sabemos los profesionales si un determinado fármaco es eficaz en el trastorno bipolar? Mediante la realización de ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un experimento cientí­fico en el que se administra a dos grupos de pacientes con una misma patología dos tratamientos distintos (o un tratamiento comparado con la ausencia de tratamiento), a fin de extraer conclusiones sobre cuál de los dos es más eficaz y más seguro. Para realizar un ensayo clínico es necesario que los pacientes den su aprobación por escrito, una vez se les ha explicado en

qué consiste el experimento. La participación de un paciente es del todo voluntaria y puede abandonar el ensayo cuando lo crea preciso, sin tener que dar explicaciones y sin que eso re­dunde en la calidad del tratamiento que recibe. Este tipo de experimentos —generalmente realizados con cientos o hasta miles de pacientes en todo el mundo— son los que nos per­miten saber qué tratamientos funcionan y cuáles no. En el fondo, es una forma que tiene la comunidad científica de proteger a los pacientes y evitar que se comercialice cualquier tipo de tratamiento ineficaz o inseguro. Los ensayos clínicos en pacientes se realizan una vez el fármaco en cuestión se ha mostrado seguro en animales de experimentación y en volun­tarios sanos.

Respecto al uso de remedios naturales, homeopatía o flores de Bach, y en general de pretendidos tratamientos que no han sido debidamente testados, no podemos sino desaconsejar su uso, ya que no hay ninguna base empírica o científica que lo apoye. Dicho de otro modo: su eficacia no está demostrada. Es por ello que los profesionales honrados nunca utilizamos este tipo de remedios. ¿Cómo llamarían ustedes a alguien que tra­tara un cáncer o un infarto con reiki, meditación u homeopa­tía? Seguramente le llamarían delincuente, estafador o algo parecido. ¿Por qué, entonces, parece que con los trastornos mentales vale todo? ¿Por qué encontramos normal —y hasta enriquecedor— que en la psiquiatría convivan postulados cien­tíficos con otros puramente ideológicos sin ningún tipo de evi­dencia que los apoye? ¿Consideramos acaso que los trastornos mentales no son enfermedades médicas o que son menos gra­ves? Como usted ya sabe, el trastorno bipolar puede provocar un gran sufrimiento, merma de la calidad de vida y hasta la

muerte, generalmente por suicidio. Las personas que padecen un trastorno bipolar tienen derecho a un tratamiento de cali­dad, validado científicamente, y en ningún caso la homeopatía, la acupuntura o las terapias naturistas o místico-orientalistas cumplen estos criterios. Del mismo modo que sería un engaño y un atentado a la dignidad de los pacientes oncológicos pro­ponerles un tratamiento basado en la meditación o en la «vi­vencia del dolor» —y, lamentablemente, como profesionales nos hemos encontrado con estos casos—, también lo es propo­nerle a un paciente bipolar un tratamiento con productos na­turales no testados científicamente, homeopatía, etcétera. Todo esto es válido también para las terapias psicológicas: el psicoa­nálisis, las terapias dinámicas o humanistas no han demostrado ninguna utilidad en los pacientes bipolares y, por lo tanto, en ningún caso se debe emplear este tipo de terapias en el trastor­no bipolar. A fecha de hoy, las únicas intervenciones psicológi­cas que cuentan con evidencia científica en su favor son la psi-coeducación (del paciente y la familia), la terapia interpersonal de ritmos sociales y, en menor medida, la terapia cognitivo­conductual.

Nosotros recomendamos siempre el uso de medicaciones e intervenciones psicológicas aprobadas para el tratamiento del trastorno bipolar, debidamente testados y que se someten a un estricto control de eficacia y seguridad. De todos modos, si usted decide tomar remedios herbales u homeopáticos debe recordar en cualquier caso que a estos productos no se les exige demostrar su eficacia (es decir, si funcionan) ni su seguridad (es decir, si son potencialmente dañinos) y que esto le expone a un riesgo impor­tante de recaída.

RECUERDE QUE…

Medicaciones y psicoterapia son tratamientos adecuados para el trastorno bipolar; la medicación es imprescindible, mientras que la psicoterapia suele ser un complemento necesario.

El uso de remedios cuya eficacia no ha sido demostrada (homeopa­tía, flores de Bach, etcétera) está del todo desaconsejado.

PARA LA DEPRESIÓN

Una depresión es un estado patológico que debe ser tratado. Por varias razones. La primera y la más importante: para evitar su consecuencia más dramática, el suicidio. La in mensa mayoría de pacientes bipolares que realizan un intento de suicidio lo hacen cuando están deprimidos. Tratar correctamente una depresión bipolar es la mejor manera, por lo tanto, de evitar el riesgo sui­cida. Otra razón muy obvia para tratar una depresión bipolar es evitar el sufrimiento. La mayoría de nuestros pacientes definen la depresión como «el peor sufrimiento que le puede tocar vivir a un ser humano» o la peor etapa de su vida. Aun así, algunas personas postulan, a partir de posiciones absolutamente teori­cistas y acientíficas, ideas tales como que el sufrimiento es la manera que tiene lo divino de entrar en contacto con lo huma­no o que la depresión es una forma que tiene nuestra psique de hacernos saber que algo no funciona y que, por lo tanto, debe ser «vivida intensamente» más que tratada. Este tipo de ideas son del todo absurdas: consideramos al ser humano lo suficien­temente apto para manejar su relación con la idea de lo divino —si es que desea vivirla— sin necesidad de intermediarios do‑

lorosos y, por otra parte, consideramos la depresión bipolar como una enfermedad orgánica ajena a la relación del ser hu­mano consigo mismo y completamente pertinente al balance neuroquímico de su cerebro. En este sentido, recordando lo que decíamos al principio del libro, la depresión no es un problema de la mente, sino una enfermedad del cerebro. En la medida en que es el órgano que produce la mente, los procesos mentales del individuo quedan afectados transitoriamente por la depre­sión, pero ello no significa que la «causa» sea la mente. La men­te siempre es una consecuencia del cerebro. La mente deprimida es una consecuencia del cerebro deprimido. Tratar la depresión bipolar, como cualquier psicopatología, significa devolverle al individuo la libertad que la enfermedad le ha robado, no lo contrario.

Para tratar la depresión bipolar usamos fármacos de origen muy diverso: antipsicóticos con efecto antidepresivo y estabiliza­dor, como la quetiapina, estabilizadores de predominancia anti­depresiva, como la lamotrigina, y antidepresivos como los que se utilizan para la depresión unipolar —depresión sin hipomanía, manía o estados mixtos—, utilizados de un modo distinto, ge­neralmente en combinación con un estabilizador del humor. Los tratamientos utilizados habitualmente para el tratamiento de la depresión bipolar son los siguientes:

Antidepresivos

El uso de antidepresivos en la depresión bipolar es todavía un tema que genera cierta controversia entre los especialistas, ya que se ha argumentado que usarlos puede facilitar la aparición de

manía, hipomanía, episodios mixtos e incluso ciclación rápida, mientras que no usarlos deja al paciente muy expuesto al riesgo de suicidio y a la cronificación de determinados síntomas. En general, existe el consenso de que son necesarios en algunos ca­sos, pero deben prescribirse con prudencia, dado el riesgo que comportan de provocar un cambio brusco de la depresión a la manía. Por ello, siempre debe ser el psiquiatra —y no el médico generalista, y mucho menos el propio paciente— el que prescri­ba antidepresivos en una depresión bipolar, ya que su manejo es algo más complejo que en el caso de otro tipo de enfermedades. Existen varios tipos de antidepresivos, que repasaremos a conti­nuación:

1. Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos se encuentran entre los psicofárma­cos sobre los que disponemos de mayor información y experien­cia, ya que fueron descubiertos a finales de la década de los cua­renta y desde entonces han sido ampliamente utilizados. Los antidepresivos tricíclicos se llaman así por su particular estructu­ra molecular, en la que destaca un núcleo de tres anillos. El pri­mer tricíclico que se descubrió fue la imipramina, lo cual signi­ficó un gran avance en los conocimientos de la fisiopatología de la depresión.

En el caso de la depresión bipolar, los tricíclicos que más se utilizan son la imipramina (Tofranil), la clornipramina (Ana­franil) y la amitriptilina (Triptyzol), que tienen una acción bas­tante similar. En general, podemos afirmar que los antidepre­sivos tricíclicos son los más potentes, pero también los que comportan un mayor número de efectos secundarios y un ma‑

yor riesgo de viraje maníaco, por lo que suelen reservarse para los casos más graves, o bien para los casos que no responden a otros fármacos.

3 ,;Cómo funciona un antidepresivo tricíclico?

La mayoría de los antidepresivos tricíclicos basa su acción en la disminución en la recaptación de serotonina y adrenalina, inhi­biendo su recaptación en la misma medida. Ya hemos visto que tanto la serotonina como la adrenalina son dos neurotransmisores que juegan un papel muy importante en la depresión bipolar.

El problema de los tricíclicos es que no son unos fármacos «finos», sino todo lo contrario; son el Harry el Sucio de la farma­copea antidepresiva, ya que son muy poco selectivos: aparte de mejorar la transmisión serotonérgica y noradrenérgica, alteran muchos otros neurotransmisores —por ejemplo, reducen la ac­tividad colinérgica, y ya veremos que eso puede traer proble­mas—, por lo que tienen muchos efectos secundarios.

Cabe destacar que la ingesta de alimentos no afecta a la efi­cacia de los tricíclicos —es decir, se pueden tomar con las comidas o no—, pero son incompatibles con el consumo de alcohol (pero, igualmente, alguien que padece un trastorno bipolar o una de­presión no debe beber).

Efectos secundarios

Lo avanzábamos hace dos líneas: los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos pueden ocasionar problemas y, de hecho, se desaconseja este tipo de fármacos en personas de edad avanzada (imagine el lector a Harry el Sucio ejerciendo de monitor

geriátrico y comprenderá el porqué de esta afirmación). No sólo eso; sabernos que los tricíclicos tienen también actividad antihis­tamínica y antiadrenoceptores, rasgos que no contribuyen en nada a mejorar la depresión y, por el contrario, pueden inducir un gran número de efectos secundarios. Los efectos indeseables que más comúnmente aparecen con el consumo de tricíclicos son:

Sequedad de boca.

Estreñimiento.

Visión borrosa.

Retención de orina.

Problemas cognitivos.

Problemas cardiovasculares (hipotensión, taquicardia y arritmias): la mayoría de los antidepresivos tricíclicos pueden producir distintas alteraciones del ritmo cardíaco y otros efectos cardiovasculares que, aunque son infrecuentes, desaconsejan su uso en pacientes con problemas cardio­lógicos. La hipotensión asociada a los tricíclicos es la que conocernos como hipotensión postural y se caracteriza por mareos repentinos al realizar un movimiento brusco (por ejemplo, levantarse súbitamente).

Vértigo.

[3 Aumento de peso.

[71 Temblores.

Somnolencia.

El Hipertensión ocular.

Disfunciones sexuales.

Los efectos secundarios pueden aparecer al cabo de pocas horas de la primera toma. Por desgracia, prácticamente todos los

antidepresivos —tricíclicos o no— inician su acción terapéutica —empiezan a «funcionar»– mucho más tarde (al cabo de dos o tres semanas), lo que implica pedirle mucha paciencia a una per­sona deprimida que está en un estado desesperado. De hecho, en los dos o tres primeros días, el paciente puede tener la falsa per­cepción de que los fármacos le han empeorado, al ser éste el periodo de mayor intensidad de los efectos secundarios y no encontrar ninguna mejora anímica. Es imprescindible, por lo tanto, que tanto el paciente como su entorno sean conscientes de ello para poder esperar a que empiece la mejoría y no aban­donar el tratamiento precozmente.

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Hacia los años ochenta apareció en el mercado un nuevo tipo de antidepresivos, los ISRS, una especie de versión mejorada de los tricíclicos, con similar eficacia terapéutica y menos efectos secundarios. Los ISRS, también llamados antidepresivos de se­gunda generación, ofrecen muchas posibilidades para tratar la depresión bipolar, al tener un potencial de inducción de viraje maníaco menor que los tricíclicos y tener un perfil de interac­ción mucho más favorable, lo que significa que su manejo es menos complejo a la hora de tomarlos en combinación con otros fármacos. Los ISRS lograron, gracias a ello, una rápida introducción en el mercado y ganaron una gran popularidad, no solamente en ambientes médicos, en lo que se llamó «el boom Prozac» (tomando el nombre de la marca más popular del más popular de los ISRS: la fluoxetina). Precisamente esta estrategia de márketing se ha girado algunas veces en contra de los ISRS, que en no pocas ocasiones han sido banalizados como

drogas de la felicidad. Esto no es así en absoluto; dado que un antidepresivo ISRS no es, en absoluto, un estimulante, no ten­drá ningún efecto sobre alguien que no esté deprimido. La Ta­bla 17 nos muestra los ISRS más utilizados y sus nombres co­merciales.

Tabla 17

3 ¿Cómo funcionan los ISRS?

La principal diferencia entre los ISRS y los tricíclicos se basa en que los primeros, como su nombre indica, bloquean exclusi­vamente (de forma selectiva) la recaptación de serotonina en la membrana neuronal, sin alterar otros neurotransmisores. Por este motivo, tienen menos efectos secundarios sedativos, anticolinér­gicos y cardiovasculares que los antidepresivos tricíclicos, por una

marcada disminución en la unión a receptores histamínicos, co­linérgicos y adrenérgicos.

Como en el caso de los tricíclicos, la ingesta de alimentos no afecta la biodisponibilidad de los ISRS.

n Efectos secundarios

Aunque ya hemos señalado que los ISRS son mucho mejor tolerados que los tricíclicos, ello no implica, por desgracia, que estén exentos de causar molestias a quien los toma. Estas mo­lestias, generalmente, son más importantes en los primeros días de consumo y se van aliviando con el tiempo. La Tabla 18 nos muestra los efectos secundarios más comunes para cada ISRS.

Tabla 18

Aunque son fármacos muy parecidos entre sí, existen pequeñas diferencias entre los distintos ISRS: la sertralina, por ejemplo, tiene riesgo bajo de interacciones, y por ello es uno de los fármacos más utilizados en gente mayor o en personas que toman varias medica­ciones, la paroxetina es el que tiene un perfil más ansiolítico, la fluvoxamina es más antiobsesiva (y se utiliza relativamente poco en los trastornos bipolares), mientras que el citalopram podría ser el que tenga un menor potencial para provocar una hipomanía o una manía, quizás a costa de ser algo menos potente que el resto. Existe, afortunadamente, una versión mejorada del citalopram, con mayor potencia: el escitalopram. Sin duda, la estrella del grupo de los ISRS continúa siendo la fluoxetina, por su gran eficacia y seguridad. Ello explica por qué es el antidepresivo más utilizado y por qué existen tantos genéricos (en España se comercializan más de quince gené‑

ricos de fluoxetina). Un genérico es básicamente la misma sustancia que un medicamento con nombre comercial, con la misma eficacia pero a un precio menor, ya que no ha tenido que pagar patente ni los gastos de investigación, pues, sencillamente, se comercializa cuando la patente de un determinado fármaco expira.

Aparte de usarse en los trastornos afectivos, los ISRS se utilizan también en otras enfermedades psiquiátricas como los trastornos por ansiedad generalizada, las crisis de pánico, la bulimia y el trastorno obsesivo-compulsivo.

3. Antidepresivos heterocíclicos, duales y no selectivos

Este tipo de antidepresivos constituye una familia heterogénea; parte de ellos, como la maprotilina (Ludiomil) o la venlafaxina (Vandral, Dobupal), tienen una estructura molecular similar a la de los antidepresivos tricíclicos, mientras que otros, como la tra­zodona (Deprax) y el bupropión (Zintabac, Quonem) son clara­mente distintos. La mirtazapina (Rexer, Vastat) y la duloxetina (Cymbalta) también pertenecen a este grupo heterogéneo. Final­mente, existe un antidepresivo selectivo pero para la noradrenalina, que es la reboxetina (Norebox e Irenor). Su uso en la depresión bipolar varía mucho: mientras que la maprotilina y la trazodona no se utilizan prácticamente nunca, la venlafaxina es un fármaco ampliamente utilizado, que ofrece muy buenos resultados incluso con depresiones bipolares muy resistentes, mientras que el bupro­pión se utiliza poco en nuestro medio porque está indicado en el tabaquismo pero su coste no está sufragado por la Seguridad So­cial. La venlafaxina se reserva generalmente para casos de no-res­puesta, sobre todo porque, entre los antidepresivos «modernos», es de los que tienen un mayor riesgo de inducir viraje maníaco.

3 ¿ Cómo funcionan estos antidepresivos?

El lector ya se habrá dado cuenta de que esta categoría es, de algún modo, un «cajón de sastre» que agrupa los antidepresivos que no encajaban en otras categorías. Por ello, el mecanismo de acción de cada uno de estos antidepresivos es muy distinto. La maprotilina y sobre todo la reboxetina inhiben bastante selectiva­mente la recaptación de noradrenalina, lo cual significa que son antidepresivos muy «activadores». La trazodona tiene un meca­nismo de acción que está más relacionado con inhibición de la recaptación de serotonina —se parecería más a los ISRS, por lo tanto— y se caracteriza por tener un perfil más ansiolítico y por su poder para inducir el sueño. Por ello, se utiliza bastante como hipnótico, sobre todo en pacientes deprimidos unipolares de edad avanzada, en los que las benzodiacepinas están desaconsejadas (por facilitar los problemas cognitivos y de memoria y por tener riesgo de provocar problemas respiratorios y caídas). En el caso de pacientes bipolares, dicho uso no estaría justificado. El bupropión inhibe, sobre todo, la recaptación de dopamina, pero también la de serotonina y noradrenalina en menor magnitud. Precisamente por su acción dopaminérgica, está muy indicado para pacientes que tengan que interrumpir algún hábito tóxico —dependencia de cocaína o, especialmente, tabaquismo— al intervenir en los mecanismos de recompensa dopaminérgicos que median en las adicciones. Es más, como ya hemos comentado, en España el bupropión no se comercializa como antidepresivo sino como me­dicación contra el tabaquismo, aspecto en el que es muy eficaz. No es aconsejable recetarlo a pacientes bipolares estabiliza dos o en fase maníaca, por el potencial riesgo de inducción de manía, aunque sí podría estar indicado en las fases depresivas.

Respecto a la venlafaxina, su mecanismo de acción es dual y pasa por la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina y noradrenalina, lo que facilita que sea uno de los antidepresivos de acción más rápida, pero también que tenga un mayor poten­cial de inducción de viraje maníaco.

La duloxetina es el antidepresivo de aparición más reciente. Su acción es también dual, potenciando por igual a la noradre­nalina y la serotonina. Es destacable su uso en pacientes con dolor neuropático.

3 Efectos secundarios

La trazodona puede producir somnolencia, como ya se ha indicado, astenia, hipotensión, dolor de cabeza, vértigo, seque­dad de boca y problemas digestivos. En general, estos efectos son transitorios y no requieren la interrupción del tratamiento.

La principal ventaja del bupropión reside en que es el anti­depresivo que menos hipotensión produce. Su mayor desventaja es su capacidad para provocar convulsiones (similares a un ataque de epilepsia). Sin embargo, si se administra adecuadamente, éstas sólo aparecen en un paciente de cada mil.

La maprotilina no tiene demasiados efectos secundarios, aun­que cabe destacar las alteraciones del sueño, el estreñimiento y la sequedad de boca.

Respecto a la venlafaxina, sus efectos secundarios más comu­nes incluyen molestias digestivas, sequedad de boca, aumento de la sensibilidad de la piel a la luz solar, cambios en el apetito o peso, dolor de cabeza, estreñimiento, dificultad para orinar o necesidad de orinar con frecuencia, visión borrosa, cambios en la capacidad o deseo sexual y aumento de la sudoración.

La mirtazapina tiene como efectos secundarios más destaca­dos el aumento del apetito, y por lo tanto de peso, y la somno­lencia. Por ello, algunos psiquiatras utilizan estos efectos secun­darios «a favor del paciente», es decir, recomendando mirtazapina para depresiones que cursan con insomnio y dismi­nución del apetito.

Respecto a la duloxetina, es un fármaco no recomendado para pacientes con enfermedad renal o insuficiencia hepática (algo que también ocurre con muchos otros antidepresivos). En­tre sus efectos secundarios destacan las náuseas, la sequedad de boca, estreñimiento o diarrea, acidez de estómago, pérdida del apetito, pérdida de peso, fatiga y somnolencia.

4. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs)

Los IMAOs son un tipo de antidepresivos muy eficaces pero escasamente utilizados, sobre todo debido a una particularidad: su peculiar mecanismo de acción, como veremos más adelante, obliga a los pacientes que están tomando IMAOs a tener que someterse a una dieta muy estricta, para evitar tomar alimentos que interaccionen con los mismos, ya que, de no hacerlo, los efectos adversos podrían ser muy graves. Debido a este motivo, estos fármacos han caído en cierto desuso. De hecho, en la ac­tualidad, en España sólo se comercializan dos antidepresivos IMAOs, cuando en el pasado disponíamos de algunos más.

3 ¿Cómo funcionan los IIVL40s?

Los IMAOs son unos fármacos con un mecanismo de ac­ción muy amplio y algo complejo. La monoaminooxidasa A

(MAO-A para los amigos) es la responsable de la degradación de la norepinefrina, la serotonina y la tiramina, mientras que lo monoaminooxidasa B (MAO-B) es más selectiva en el metabo­lismo de la doparnina. Si inhibimos este factor de degradación MAO —que, como su nombre indica, es exactamente lo que hacen los inhibidores de la MAO– aumentará la concentración de todas estas sustancias en el espacio intersináptico (espacio entre una neurona A y otra B), con lo que mejorarán los sínto­mas depresivos. Su máximo efecto terapéutico se logra cuando el IMAO consigue inhibir la actividad de la MAO en un 80 por ciento, lo que habitualmente sucede tras dos semanas de trata­miento. Como tantas otras cosas en la vida, la inhibición de la enzima MAO puede ser irreversible o reversible. Las primeras IMAO eran todas irreversibles. Es decir, una vez que el fármaco se unía a la MAC) lo hacía para siempre, con lo que la enzima quedaba paralizada irreparablemente, sin permitir la recupera­ción de la actividad enzimática en la terminal nerviosa, facili­tando la síntesis de nuevas enzimas, con lo que la actividad del cerebro no se «normaliza» hasta al cabo de aproximadamente dos semanas. Por esta razón, después de interrumpir el trata­miento con IMAOs, se debe esperar dos semanas antes de volver a una dieta normal o empezar a tomar un fármaco que aumen­te el riesgo de crisis hipertensiva, lo que incluye prácticamente a todos los demás antidepresivos.

Existen dos subtipos de enzimas: MAO-A y MAO-B (tam­poco aquí la ciencia es generosa en acrónimos). Estas enzimas difieren en su distribución en el organismo. Los IMAO tradicio­nales inhiben tanto la MAO-A corno la MAO-B. Aparentemen­te, la acción antidepresiva se fundamenta en la inhibición de la MAO-A.

Lo malo es que la inhibición irreversible de la MAO permi­te la acumulación de tiramina y se pierde el metabolismo protec­tor de primer paso que protege contra la tiramina de las comidas. Una acumulación de tiramina aumenta de forma espectacular el riesgo de crisis hipertensivas, por lo que un paciente que esté tomando IMAOs debe evitar a toda costa en las comidas este tipo de alimentos (véase Tabla 19). Por este motivo, a pesar de su gran eficacia, estos fármacos han sido poco utilizados; aunque lo cier­to es que en la depresión bipolar tienen un riesgo bastante alto de inducir un viraje (hipo)maníaco.

3 Efectos secundarios

Los IMAOs más utilizados son, sin duda, la fenelzina —IMAO irreversible que dejó de comercializarse en España a mediados de los noventa—, la tranilcipromina (Parnate) y la moclobemida (Manerix) —un IMAO reversible que permite una dieta normal y ser sustituido más rápidamente por un antidepre­sivo de otra familia que la fenelzina o la tranilcipromina–.

Todos estos fármacos pueden provocar sequedad de boca, hipotensión, disfunciones sexuales o molestias digestivas. La moclobemida puede inducir visión borrosa, mareos, dolores de cabeza, náuseas, problemas hormonales y aumento de peso.

Pero, sin lagar a dudas, el principal y más temido efecto secundario de los IMAOs es la crisis hipertensiva que pueden desencadenar si se toman en combinación con determinados alimentos (Tabla 19) o fármacos (Tabla 20). La crisis hiperten­siva se puede identificar fácilmente por un aumento o dismi­nución súbita de la frecuencia cardíaca (palpitaciones), dolor

de cabeza muy intenso, rigidez de cuello, fobia a la luz, dilata­ción de las pupilas, sensación de mucho calor con la piel fría, sudoración excesiva, náuseas, vómitos, sangrado nasal y dolor en el pecho. En el caso de que se produzca esta complicación, el paciente debe acudir de inmediato a urgencias, ya que, en los peores casos, esta hipertensión puede provocar un infarto cere­bral, que puede llegar a provocar incluso la muerte.

Tabla 19

ALIMENTOS QUE SE DEBEN EVITAR SI SE ESTÁ TOMANDO IMAOS RELACIÓN NO EXHAUSTIVA

Alimentos fermentados o curados.

n Queso.

Embutidos (cecina, mortadela, salami, chorizo, salchichas, salchi­chón).

Paté (foie-gras).

/1 Carnes, aves o pescados que estén ahumados o escabechados (aren­que, caballa, salmón, sardinas, atún).

a Hígado (ternera, buey y pollo).

Salsa de soja.

Extractos de carne (pastillas para el caldo, etcétera)

Tofu.

Fruta demasiado madura (sobre todo plátanos y aguacates).

Tabla 20

FÁRMACOS QUE SE DEBEN EVITAR SI SE ESTÁ TOMANDO
UN IMAO RELACIÓN NO EXHAUSTIVA)

Fármacos habituales para el resfriado.

Antihistamínicos (fármacos para la alergia).

Antidepresivos ISRS, tricíclicos o venlafaxina.

Estimulantes (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina).

Analgésicos narcóticos como la meperidina.

Otros analgésicos como el propoxifeno.

Medicamentos betabloqueadores (como el acebutolol, atenolol, bataxolol, penbutolol, carteolol, bisoprolol, pindolol, metoprolol, timolol, sotalol, nadolol o propranolol 1.

Medicamentos para la diabetes (insulina, acetohexamida, clorpro­pamida, tolazamida, tolbutamida, glibenclamida o glipizida).

Medicamentos para la hipertensión, incluyendo diuréticos y guane­tidina.

Medicamentos para la enfermedad de Parkinson, como la levodopa.

Relajantes musculares.

Medicamentos tiroideos.

Algunas vitaminas.

* Nota: recuerde que debe consultar a su médico ante cualquier nueva prescripción.

Lamotrigina

Aparte de los antidepresivos, en los últimos años ha aparecido una nueva opción en el tratamiento de la depresión bipolar. Se trata de la lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet), un fár­maco anticonvulsivo —utilizado, por lo tanto en el tratamiento de la epilepsia— que se ha mostrado muy eficaz para prevenir las

recaídas depresivas en el trastorno bipolar y útil para tratar algu­nas depresiones bipolares. Su principal ventaja reside en que, al no ser un antidepresivo al uso, no tiene prácticamente ningún riesgo de provocar un cambio de fase (un viraje maníaco), por lo que es un fármaco muy seguro incluso para aquellos pacientes con máximo riesgo de viraje. Como inconveniente podemos citar que, por su peculiar perfil de efectos secundarios, la lamotrigina debe introducirse muy lentamente, de tal manera que —como media– sólo podemos alcanzar las dosis deseadas (unos 200 miligramos por día) a partir de las ocho semanas de tratamiento, ya que sólo podemos aumentar la dosis a razón de 25 miligra­mos/día por semana, lo que ralentiza demasiado el tratamiento. Por eso la lamotrigina es mejor fármaco para prevenir las depre­siones que para tratarlas.

Efectos secundarios

Probablemente el efecto adverso más importante de la lamo­trigina es la reacción alérgica en forma de sarpullido severo que pueden presentar entre dos y diez de cada cien pacientes, aunque este riesgo se puede minimizar aumentando las dosis de forma muy lenta semana a semana, como ya hemos indicado. Sin em­bargo, en los casos más graves, si no se detecta a tiempo, el pa­ciente puede llegar a presentar una reacción dermatológica mu­cho más grave, conocida como síndrome de Steven-Johnson, que puede causar incluso la muerte del afectado si no se contro­la debidamente. Por ello, debemos alertar a todos nuestros pa­cientes que toman lamotrigina que deben vigilar si durante las primeras semanas de tratamiento aparecen en su piel granitos rojos o picores, y si ello sucede deben avisarnos cuanto antes

(sobre todo si dichos granitos aparecen en mucosas, como la boca). Otros efectos secundarios —realmente infrecuentes, ya que la lamotrigina suele ser muy bien tolerada por nuestros pa­cientes— serían somnolencia, malestar estomacal, vómitos, dia­rrea, cambios en el equilibrio, cambios en la percepción del sabor, cambios en el apetito y dolor de cabeza.

Otros tratamientos farmacológicos para la depresión bipolar

Aparte de los antidepresivos tradicionales y de la lamotrigina, existen otros tratamientos que están empezando a demostrar eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar. Entre ellos destacan dos fármacos que, en principio, habían sido conce­bidos como antipsicóticos o antimaníacos, pero posterior­mente han demostrado también eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar. Se trata de la olanzapina (Zyprexa) y especialmente la quetiapina (Seroquel), que usadas en dosis moderadas pueden ser de gran utilidad en determinados tipos de depresión bipolar, especialmente si hay irritabilidad. Pos­teriormente revisaremos ambos fármacos con mayor detalle en el apartado dedicado al tratamiento farmacológico de la manía, pero baste destacar que son muy útiles sobre todo en pacientes con un gran riesgo de viraje, con tendencia a sufrir ciclación rápida o que habitualmente presentan síntomas psi­cóticos.

El litio, el valproato y algunos otros fármacos pueden usarse para las depresiones bipolares, aunque lo más común es que se usen para la prevención más que para el tratamiento agudo.

RECUERDE QUE…

Los antidepresivos, especialmente los ISRS y la venlafaxina, son tratamientos adecuados para la depresión bipolar, pero deben ser usados con cautela, por el riesgo de provocar un cambio a manía o ciclación rápida.

Otros tratamientos cada vez más usados son la lamotrigina, la olan­zapina y la quetiapina.

PARA LA MANÍA

Neurolépticos clásicos

La historia del tratamiento de la manía está estrechamente unida a la del tratamiento de cualquier psicosis (aunque la manía no siempre puede considerarse como psicosis) debido sobre todo a que, durante mucho tiempo, no se diferenció claramente entre los distintos tipos de psicosis. Así, durante la segunda mitad del siglo xix, los psiquiatras de la época inten­taban tratar —con escaso éxito, nos tememos— a sus pacientes con sustancias como el opio, la morfina, la cocaína, el hachís o la codeína —con lo que el ambiente de una sala de ingreso debía asemejarse más a una raye ilegal que a un hospital—, además de con tintura de digital, el hidrato de cloral y bromu­ros. Más tarde, en la primera mitad del siglo xx, se intentaron utilizar otras técnicas, como causar fiebre por paludización, aplicación de tuberculina o inducción de abscesos con tremen­tina y otras técnicas de choque (como duchas heladas o comas insulínicos).

En la segunda mitad del siglo aparecen los primeros neuro­lépticos, que representaron un cambio importantísimo en la ma­nera en la que la sociedad veía a los enfermos psiquiátricos y permitieron que muchos pacientes pudieran hacer una vida re­lativamente normal sin tener que permanecer ingresados de por vida en un hospital psiquiátrico. Hasta la última década del siglo xx, los neurolépticos clásicos como la clorpromazina, la perfena­zina, la tioridazina, el haloperidol o la clotiapina jugaban un papel vital en el tratamiento de la manía. Tras la aparición de los antipsicóticos atípicos, más seguros, con eficacia comparable y menos efectos secundarios, tan sólo los dos últimos siguen sien­do de cierta utilidad en el tratamiento actual de la manía, y por ello conviene comentarlos brevemente.

¿Cómo funciona un neurole’ptico?

Convengamos que Suecia es un lugar frío, con muchas horas de oscuridad y con fútbol de escasa calidad. Lund es un puebleci­to sueco que se encuentra prácticamente en la frontera con Dina­marca. Los autores de este libro hemos estado allí y hemos podido constatar que hay una única sala de cine, dos bares y ninguna bolera. La oferta lúdica no debía de ser mucho mayor en 1957, cuando el equipo de farmacólogos liderado por el doctor Arvid Carlsson en la Universidad de Lund descubrió –probablemente por aburrimiento o tratando de destilar vodka en el laboratorio—que la dopamina era un neurotransmisor cerebral. Además, se sabía que las anfetaminas, que potenciaban la acción de la dopa­mina, empeoraban considerablemente la sintomatología psicótica. Como dormirse en los laureles podía tener como resultado la muerte por congelación, unos años más tarde, en 1963, el propio

Carlsson —que había emigrado a la Universidad de Gotemburgo en busca de algo de acción, posiblemente al no haber encontrado ningún billete para Santo Domingo o Tenerife— y la doctora Margit Lindqvist demostraron en investigaciones con animales que los niveles cerebrales de dopamina variaban al administrar neurolépticos. Estos descubrimientos, unidos a otros similares rea­lizados en Estados Unidos, fueron claves para entender la fisiopa­tología de la psicosis (es decir, cómo funciona el cerebro de alguien cuando se pone psicótico) y cómo debe funcionar un tratamiento antipsicótico. Y, a grandes rasgos, un tratamiento neuroléptico clásico funciona bloqueando el receptor dopaminérgico D2, aun­que este hallazgo ha sido largamente discutido con posterioridad, ya que, de hecho, los síntornas negativos de la esquizofrenia están precisamente relacionados con un déficit de función dopaminér­gica en la corteza prefrontal. En todo caso, este bloqueo de recep­tores dopaminérgicos D2 en los ganglios basales parece producir gran parte de los efectos extrapiramidales, mientras que, curiosa­mente, otras complicaciones frecuentes como la distoriía se expli­can como consecuencia de un exceso de producción de dopamina, que sería debido a una liberación compensatoria del propio cere­bro. Como ven, ni los fármacos aparentemente más sencillos son simples. Los autores de este libro hemos tenido el privilegio de participar en reuniones científicas con el profesor Carlsson, que obtuvo el Premio Nobel por su descubrimiento.

1. Haloperidol

El 11 de febrero de 1958 el doctor Bert Hermaris, miembro del equipo de farmacólogos del doctor Paul Janssen, descubre un producto aparentemente más potente que la clorpromazina, que

en aquella época era el mejor neuroléptico existente. Aunque habían iniciado las investigaciones dispuestos en principio a en­contrar un buen fármaco analgésico —para calmar el dolor—, no se puede decir que la síntesis del R1625 (nombre de trabajo de la molécula) fuera casualidad: antes de ella habían sintetizado y probado 438 productos similares que no les acabaron de con­vencer. Tampoco era demasiado convincente el nombre de R1625 —ignoramos por qué, nos parece un nombre con gancho— y acabaron llamando a la molécula, obviamente, haloperidol.

Lo curioso del caso es que todas las investigaciones que lle­varon al equipo de Paul Janssen a sintetizar el haloperidol se iniciaron con investigaciones sobre la analgesia —concretamen­te se intentaba modificar la estructura de la dolantina para ha­cerla más potente—, pero acabaron llevando al equipo a ser un puntal de la psicofarmacología, a pesar de que el propio Paul Janssen no sentía un especial aprecio por la psiquiatría ni los psiquiatras: cuenta que el único psiquiatra que conoció en la Facultad de Medicina le pareció «bastante loco» (palabras litera­les de Janssen, suponemos que en flamenco), por lo que sólo acudió a una clase de psiquiatría en toda la carrera.

El caso es que, modificando la estructura de la dolantina, descubrieron que las butirofenonas podían ser buenos neurolép­ticos y decidieron probarlas a partir de un experimento que se le ocurrió a Paul Janssen gracias a su afición al ciclismo. ¿Por qué? El lector no debe ser tan ingenuo como para pensar que el doping en el ciclismo es cosa de hace dos días y lo inventaron los fran­ceses: en los cincuenta y sesenta los ciclistas solían consumir an­fetaminas para mejorar su rendimiento, por lo que solían termi­nar las etapas, más que «locos de contento» por haber ganado, completamente psicóticos. Paul Janssen había encontrado la ma‑

nera de volver psicótica a una rata: darle anfetaminas. Este des­cubrimiento, aparte de mantenerle entretenido unas cuantas tardes si la oferta televisiva no le fascinaba, le permitió poder experimentar sus antipsicótiicos de forma segura con ratones. Un gran paso para la humanidad y un día funesto para los ratones. Sus experimentos con ratones le confirmaron que su producto era un antipsicótico. Ignoramos si llegó a probarlo en ciclistas.

El siguiente paso era probarlo en pacientes, fueran o no ci­clistas. Para ello, Janssen cedió varios viales de haloperidol a un hospital de Lieja. Como el psiquiatra de la época todavía no es­taba acostumbrado al uso die este tipo de medicaciones, el halo­peridol estuvo abandonado varios meses en un almacén, hasta que una noche ingresó un paciente tan psicótico y agitado que «mereció» el nuevo tratamiento. A la mañana siguiente, la psico­sis había desaparecido. A partir de este caso anecdótico, se em­pezó a usar el haloperidol de forma regular con todo tipo de pacientes psicóticos y agitados, incluidos los pacientes con sín­drome de Tourette (tics). En poco tiempo, el haloperidol con­quistó Europa y se decidió a dar el salto a los Estados Unidos.

El haloperidol no tuvo una buena acogida inicial en Améri­ca debido, sobre todo, a que en los años cincuenta y sesenta la psiquiatría norteamericana estaba dominada por el psicoanálisis y por la idea de que la psicosis era incurable. Para acabar de arre­glar las cosas, el primer ensayo clínico realizado en un hospital norteamericano fue un fracaso, sobre todo porque el psiquiatra «responsable» delegó el tratamiento de sus pacientes a… ¡su se­cretaria! Evidentemente, el ensayo tuvo resultados negativos, que fueron explicados a partir de la rocambolesca teoría de que exis­tían diferencias genéticas entre los esquizofrénicos europeos y los norteamericanos (a pesar de que entre los pacientes tratados en

los Estados Unidos había hispanos y algunos de origen europeo). Ello llevó a la psiquiatría norteamericana a pensar que el halope­ridol sólo funcionaba en pacientes europeos. Con lo fácil que habría sido pensar que se había hecho mal el estudio…

Afortunadamente, el paso del tiempo acabó por demostrar la gran eficacia del haloperidol en todo tipo de pacientes psicóticos (europeos o no) y se convirtió en el mejor y más extendido antip­sicótico. Desde entonces, el haloperidol ha sido ampliamente uti­lizado para tratar los síntomas psicóticos —alucinaciones y deli­rios— independientemente del cuadro que los provocara (en algunos casos no son debidos a enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, sino a cuadros orgánicos). También es muy útil para tratar otros síntomas psiquiátricos, como la irritabilidad, la hiperactividad o la agresividad. Entre sus usos no psiquiátricos destaca el tratamiento de los tics musculares y la pre­vención de náuseas o vómitos (siempre con prescripción médica). El haloperidol se encuentra a la venta en tres presentaciones: en forma de comprimidos, de concentrado líquido para tomar por vía oral, e inyectable. En algunos países existe una cuarta forma: in­yectable de liberación prolongada. El haloperidol líquido debe diluirse en leche, agua o zumo de frutas justo antes de tomarlo.

n ¿Cómo funciona?

El haloperidol ralentiza los procesos mentales (de ahí su nombre de neuroléptico) a partir de disminuir la producción de dopamina. Aún hoy es el antimaníaco con mayor rapidez de acción y quizás el más potente, por lo que todavía se usa en al­gunos casos, solo o junto a otros antirnaníacos atípicos. El incon­veniente es que puede provocar muchos efectos secundarios.

A pesar de ello, algunos de nuestros pacientes convenientemente psicoeducados se han convertido en auténticos expertos en el uso de unas pocas gotas de haloperidol para prevenir los episodios maníacos una vez que, gracias a sus conocimientos sobre sus se­ñales de recaída, han logrado identificarlos antes de que sea de­masiado tarde (con lo que se ahorran tener que tomar mucha más medicación). De todos modos, no aconsejamos esta conducta sin un entrenamiento previo ni control de su psiquiatra.

3 Efectos secundarios

El haloperidol suele provocar somnolencia, por lo que no se deben conducir vehículos ni practicar otras actividades con un riesgo potencial mientras se está tomando este fármaco. El halo­peridol puede aumentar la sensibilidad de la piel a la luz solar, por lo que si está tomando este fármaco no debe exponerse en exceso al sol sin protección. Tomando haloperidol, la orina pue­de volverse de color rosado o rojizo-pardo, aunque este efecto no es perjudicial en absoluto, una vez recuperado del susto inicial. Los efectos secundarios más comunes del haloperidol incluyen además: sensación de sequedad en la boca, estreñimiento, cefalea (dolor de cabeza), rigidez muscular, acatisia (piernas inquietas), lentitud de movimientos y temblores. Otros efectos secundarios algo más raros y que deben ser siempre motivo de consulta con el psiquiatra son la aparición de torsiones de la lengua, movi­mientos inusuales de la cara, boca o mandíbula, tambaleo al ca­minar, crisis convulsivas o convulsiones, frecuencia cardiaca más rápida o fuerte de lo usual, o irregular, dificultad para orinar o pérdida del control de la vejiga, dolor o decoloración de los ojos, dificultad para respirar, fiebre, erupciones en la piel, c:ontraccio‑

nes musculares severas (distonía), sangrado o moratones inusua­les o coloración amarillenta de la piel u ojos.

2. Clotiapina

La clotiapina se comercializa en España con el nombre de Etumina. Se trata de un potente antipsicótico con un importante efecto seda­tivo, por lo que suele ser muy apropiado para facilitar el sueño de los pacientes maníacos, además de actuar contra el resto de síntomas maniformes. Su mecanismo de acción es similar al del haloperidol, y lo mismo podemos decir de sus efectos secundarios.

Los neurolépticos clásicos son unos fármacos muy eficaces en el tratamiento de la manía y, en general, de cualquier psicosis. Aclaremos un concepto —que igual puede llegar a sernos útil incluso fuera del terreno de la farmacología—: ser «eficaz» signi­fica «conseguir tus objetivos al precio que sea», mientras que ser «eficiente» significa «conseguir tus objetivos a un precio razona­ble». En este sentido, podemos afirmar que los neurolépticos clásicos son eficaces, ya que:

Disminuyen la hiperactividad. Ín Mejoran las ideas delirantes y paranoides.

Disminuyen las alucinaciones. 71 Disminuyen las alteraciones de la lógica.

Mejoran la coherencia y la organización del pensamiento. in Disminuyen las conductas desorganizadas.

Zi Disminuyen la agitación.

Disminuyen la agresividad.

No obstante, no podernos considerar que sean eficientes, ya que comportan un precio demasiado alto en forma de molestias para quien los está tomando, disminuyendo bastante su potencial calidad de vida. A su vez, precisamente la frecuente aparición de efectos secundarios difícilmente tolerables causaba mal cumpli­miento terapéutico (es decir, el paciente no tomaba la medica­ción como le había sido prescrita). Otro efecto adverso muy gra­ve, aunque afortunadamente raro, de los neurolépticos clásicos era el síndrome neuroléptico maligno —que consiste en un au­mento de la temperatura corporal, alteración de la mayoría de las funciones vegetativas, rigidez muscular y afectación neurológica de tipo extrapiramidal—, descrito por primera vez a principios de la década de los sesenta y que puede llegar a ser potencialmente mortal. Éste era el panorama en los años ochenta: sonaba músi­ca de los Abba y los Boney M, pero los pacientes estaban dema­siado rígidos para poderla lbailar. Por ello, distintos laboratorios llevaron a cabo complejas investigaciones para conseguir fárma­cos antipsicóticos que fueran por lo menos tan eficaces como el haloperidol pero mucho más eficientes —es decir, que se tolera­ran mejor—, sabiendo que quien lo consiguiera habría logrado mejorar muchísimo la calidad de vida de los pacientes esquizo­frénicos y bipolares, que pasarían a ser mucho más autónomos, sufrir menos efectos secundarios y ser más libres respecto a su enfermedad.

Antipsicóticos atípicos

Así las cosas, a principios de la década de los noventa apareció en el mercado la risperidona, un fármaco de acción mixta (con in‑

cidencia sobre dopamina y serotonina) que, por sus especiales características, prometía ser una medicación clave para el trata­miento de la esquizofrenia, sobre todo de aquellos pacientes en los que predominaban los denominados síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del contenido del lenguaje, abu­lia, descuido personal, etcétera). La risperidona mostraba efectos terapéuticos similares a los del haloperidol y muchas ventajas respecto a éste (causaba menos molestias y combatía más sínto­mas). Varios investigadores en todo el mundo se aventuraron a probar este fármaco en la manía, entre ellos los autores —ya que si era similar al haloperidol, no tenía por qué no funcionar en manía—, con excelentes resultados. A la risperidona le siguieron varios fármacos que, aunque son de perfiles muy variados, tenían en común el hecho de aportar —debido a sus innovadores me­canismos de acción— grandes ventajas en el tratamiento de la psicosis y en la reducción del número de efectos secundarios. Fueron los llamados antipsicóticos atípicos: risperidona, olanza­pina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol y, recientemente, la paliperidona. No obstante, éstos no fueron los primeros fármacos con estas características, ya que mucho antes de los noventa ya contábamos con un muy interesante antecesor de los atípicos modernos: la clozapina.

1. Clozapina

La clozapina (Leponex) tiene una curiosa historia que justifica, en parte, que sea relativamente poco utilizada si tenemos en cuenta que es un fármaco con gran eficacia. Fue creado en 1958 por la empresa suiza Wander Laboratories, en Berna. En princi­pio, su mecanismo de acción hizo pensar que podía ser un buen

antidepresivo —ya que su estructura era algo similar a la imipra­mina–, pero los primeros experimentos con animales mostraron un potente efecto inhibidor de la actividad motora, además de un cierto potencial analgésico, por lo que rápidamente se vio que se trataba de un nuevo antipsicótico. Tras unos primeros ensayos infructuosos debido a que se utilizaban dosis muy bajas, los si­guientes —con pacientes esquizofrénicos— arrojaron unos re­sultados realmente espectaculares, por lo que el fármaco fue au­torizado rápidamente, con la idea de que iba a ser una auténtica panacea en el tratamiento de estas personas, ya que había permi­tido en muchos casos que volvieran a una vida laboral y familiar absolutamente normal. Diez años más tarde, casi tres mil pacien­tes habían sido tratados con clozapina en todo el mundo, con escasos efectos secundarios. Sin embargo, en 1975, al poco tiem­po de su introducción en Finlandia, empezaron a aparecer en la población lapona de este país casos de agranulocitosis (una rara enfermedad de la sangre), lo que motivó su retirada en muchos países y su utilización restringida en otros. La agranulocitosis también se conoce como leucopenia, granulocitopenia, granulo­penia o neutropenia. Es una enfermedad en la cual no existe el número suficiente de glóbulos blancos sanguíneos o granulocitos. Esto puede ser causado por una deficiencia de la médula ósea para producir suficientes neutrófilos o porque la destrucción de los glóbulos blancos es más rápida que su producción. Las per­sonas afectadas con esta condición son muy sensibles a cualquier infección, por lo que es una complicación potencialmente grave. Este problema llevó a que la clozapina desapareciera momentá­neamente del mercado, refugiándose en un oscuro laboratorio. Después de varios años sin que la comunidad científica tuviera noticias de ella, reapareció en el mercado —tal y como en su

momento hicieran agentes potencialmente más peligrosos como Luis Aguilé o Georgie Dann– gracias al descubrimiento de su perfil atípico, relanzándose con un precio más elevado pero in­cluyendo por ley la necesidad de que su prescripción fuera tute­lada por una rigurosa inspección médica y añadiendo la obliga­ción de realizar análisis sanguíneos periódicos en los pacientes que la estaban tomando para descartar la aparición de agranu­locitosis. Dicha obligación queda regulada en España por la Circular n° 10/93 de la Dirección General de Farmacia y Pro­ductos Sanitarios sobre Reglamentación Específica para la Pres­cripción, Dispensación y Utilización de Leponex, que establece, brevemente, que únicamente los médicos psiquiatras (y no de otras especialidades) podrán recetar clozapina y que deberán rea­lizarse analíticas de sangre antes de iniciar el tratamiento y sema­nalmente durante las primeras dieciocho semanas y posterior­mente una vez al mes mientras los pacientes estén tomando este fármaco. Todos los pacientes que estén tomando clozapina se incluirán en un registro llevado a cabo por su psiquiatra, que lo enviará periódicamente al Servicio de Farmacovigilancia del Cen­tro Nacional de Farmacobiología. Asimismo, el paciente deberá llevar siempre a la consulta una cartilla donde se anotarán la fe­cha de realización de los análisis, la dosis que está tomando, sus niveles de leucocitos y la firma del psiquiatra. Esta cartilla es imprescindible —junto con la receta— para poder comprar do­zapina. La verdad es que este tipo de complicación es relativa­mente infrecuente, afectando tan sólo a entre el 0,3 y el 2 por ciento del total de los que lo toman, pero como es un efecto se­cundario grave debemos ser muy cautos. Si la clozapina ha sido reintroducida en el mercado a pesar de este problema es porque ha mostrado una eficacia superior a los neurolépticos clásicos y

menor incidencia de efectos secundarios relativamente comunes en éstos, como los temblores, la distonía o la acatisia.

ni ¿Cómo funciona?

Por su estructura (es un derivado dibenzodiacepínico), la do­zapina se parece más a los ansiolíticos (o benzodiacepinas) que al resto de neurolépticos. La clozapina es un antagonista dopami­nérgico parcial, lo que quiere decir que bloquea sólo algunos de los receptores dopaminérgicos. Concretamente, tiene un bloqueo débil del receptor D2 y más fuerte de los D1 y D4. Precisamen­te por este bloqueo distinto sobre los receptores, la clozapina causa menos efectos secundarios del tipo temblor (también lla­mados efectos extrapiramidales). Ya que, debido a su débil unión al receptor D2, sería desplazada por la dopamina endógena. La clozapina actúa además sobre la serotonina y la histamina, y blo­quea la adrenalina, lo que ayuda a tratar la ansiedad asociada a la psicosis, la agresividad y la agitación.

in Efectos secundarios

Aparte de la agranulocitosis, la clozapina puede provocar hi­potensión, somnolencia, sensación de sequedad en la boca, diarrea, estreñimiento o cefalea y aumento de apetito y peso. Otros efectos secundarios más graves, que deben motivar una consulta médica inmediata serían: estremecimientos, crisis convulsivas, dificultad para orinar o pérdida de control de la vejiga, dolor de los ojos, dolor en el pecho, calambres musculares, facilidad para presentar cardenales (que indicaría un menor número de leucocitos), males­tar estomacal, vómitos, pérdida del apetito y la coloración amari‑

tienta de la piel o los ojos. La clozapina puede causar un aumento del nivel de azúcar en la sangre (hiperglucemia), por lo que debe­mos también estar atentos a los siguientes síntomas: aumento de la sed, sofocación, piel seca, necesidad de orinar con mayor fre­cuencia o dificultad para respirar.

2. Risperidona

¿Recuerdan a Paul Janssen, el médico belga aficionado al ciclis­mo que inventó el haloperidol? La mayor parte de los mortales, habiendo ganado la fama y dinero que le debían reportar dicho descubrimiento, se habrían retirado y se habrían dedicado a gas­tarlo y a ver el Tour. Pero Paul Janssen era un científico en esta­do puro: inquieto, curioso y tenaz. Por esta razón, siguió inves­tigando la forma de mejorar su haloperidol (y suponemos que siguió el Tour por la televisión, qué remedio). Imaginamos que durante los años setenta debió disfrutar de lo lindo viendo a su compatriota, el gran Eddy Merckx, ganar cinco Tour de Francia, pero, probablemente, dejó de disfrutar en los noventa, cuando el gran Induráin arrasaba. Quizás por este motivo, Janssen se centró nuevamente en sus investigaciones y en 1993 comercia­lizó la risperidona (Risperdal), primer atípico moderno. Paul Janssen contaba entonces con 67 años, edad más que razonable para jubilarse, sobre todo si tienes asegurada una buena pensión, a pesar de lo cual seguía trabajando a gran nivel. Diez años más tarde, fallecía con el reconocimiento unánime de la comunidad científica como uno de los más grandes farmacólogos de la his­toria. Dejaba en herencia a la humanidad varios fármacos de gran importancia, según el reconocimiento de la propia Orga­nización Mundial de la Salud. Uno de ellos es la risperidona, de

una eficacia muy similar al haloperidol, pero con menos efectos secundarios.

Cabe destacar que la risperidona también existe en una pre­sentación muy interesante: un inyectable de acción prolongada (Risperdal Consta) que permite que el paciente únicamente deba recibir el tratamiento cada quince días (algo especialmente útil en aquellos que «olvidan» tomar su medicación). Además, a di­ferencia de otros antipsicóticos inyectables, al no ser una suspen­sión oleosa sino acuosa, el pinchazo prácticamente no duele. Anecdóticamente diremos que el fármaco tiene su nombre de mercado en homenaje al padre de Paul Janssen, Constant, tam­bién farmacólogo, que se dedicó a importar fármacos desde Hun­gría para distribuirlos y comercializarlos en Bélgica a través de su propia empresa y que permitió a Paul instalar un laboratorio farmacológico primero en su casa y luego en su compañía, del que más tarde iban a nacer los laboratorios Janssen.

n ¿Cómo funciona?

La risperidona es un antagonista monoaminérgico selectivo. Bloquea tanto receptores serotoninérgicos como dopaminérgicos D2 y no bloquea los receptores colinérgicos, algo esencial para disminuir el número de efectos secundarios. No obstante, a dosis muy altas, su perfil de efectos secundarios puede asemejarse bas­tante al de su hermano mayor, el haloperidol.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios que provoca más frecuentemente la risperidona son somnolencia, mareos, náuseas, malestar estoma‑

cal, vómitos, estreñimiento, cefalea, aumento de peso, aumento de la mucosidad, aumento de la salivación, rigidez muscular y enlentecimiento. A dosis altas puede provocar temblores. Dado que aumenta los niveles de la hormona prolactina, en las mujeres puede provocar distintos desórdenes hormonales como la inhi­bición de la menstruación (llamada amenorrea, que se normaliza al cabo de un tiempo de dejar el fármaco), la pérdida de regula­ridad del ciclo menstrual, secreción anormal en las mamas (ga­lactorrea) o aumento del tamaño de los pechos (ginecomastia). La risperidona hace que la piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar, por lo que mientras dure el tratamiento debe evitarse la exposición prolongada a la luz solar y usarse un protector. En algunos pacientes puede producirse cierto aumento de peso. Otros efectos secundarios que (raramente) puede provocar la ris­peridona son potencialmente graves y deben ser motivo de in­mediata consulta con su médico. Son los siguientes: retorcimien­to de la lengua, movimientos inusuales de la cara, boca o mandíbula, problemas para hablar, dificultad para tragar, tamba­leo al caminar, crisis convulsivas, visión borrosa, frecuencia car­diaca irregular, fiebre, sarpullido (erupciones en la piel) y deco­loración amarillenta de la piel u ojos.

3. Olanzapina

En 1996 se empezó a comercializar la olanzapina (Zyprexa). Se trata de otro atípico con un perfil de efectos secundarios sobre el sistema nervioso mucho mejor que el de los fármacos clásicos, ya que no produce temblor o rigidez (algo característico del halope­ridol y de la risperidona a dosis altas). Por otra parte, la olanzapi­na ha demostrado una gran eficacia como antimaníaco y como

estabilizador y, por si fuera poco, puede ser eficaz en depresión bipolar en combinación con fluoxetina (y, de hecho, en los Esta­dos Unidos se comercializa también una «píldora combinada» de fluoxetina y olanzapina, bajo el nombre de Symbiax, que podría corresponder a un personaje de una conocida aldea gala). Por lo tanto, la olanzapina sirve para todas las fases del trastorno bipolar. Además, podría ser uno de los antimaníacos que menos viraje a depresión provoca. Una auténtica panacea con un enorme proble­ma: el aumento de peso. Algunos pacientes pueden llegar a ganar bastantes kilos tornando este fármaco, lo que restringe su uso.

Aparte de su presentación en comprimidos «tradicionales», también existe una presentación desintegrable por vía oral (Zyprexa Velotab) —es decir, que se deshacen en la boca, como determinados caramelos que anunciaban hace un tiempo, si no recordamos mal–, por lo que no es necesario utilizar agua para tragar el comprimido, aspecto nada desdeñable en tiempos de sequía y polémicos trasvases.

La olanzapina también se comercializa en inyectable, pero a diferencia de la risperidona son inyecciones de efecto inmediato, destinadas fundamentalmente a calmar la agitación.

71 ¿Cómo funciona?

La olanzapina actúa sobre muy diversos neurotransmisores (receptores serotoninérgicos 5-HT2A/2C, 5-HT3, 5-HT6, do­paminérgicos Dl, D2, D3, D4 y D5, muscarínicos colinérgicos Ml-M5, adrenérgicos alfal e histaminérgicos Hl). Bloquea más la serotonina que la dopamina, aunque también tiene acción sobre ésta. Ello determina su perfil bastante bueno de efectos secundarios.

n Efectos secundarios

Las personas que padezcan o hayan padecido diabetes —o tengan antecedentes familiares de diabetes—, obesidad, proble­mas de corazón o hígado, enfermedades de la próstata, obstruc­ción intestinal o glaucoma no deben tomar olanzapina. Los efectos secundarios más importantes son, como ya hemos dicho, el aumento de peso y la hiperglucemia —aumento de los nive­les de azúcar en sangre—, que en ocasiones puede llegar a ser grave. Su uso en pacientes de edad avanzada debe ser cuidadoso, por la probabilidad de causar problemas cardíacos. La olanza­pina puede causar un aumento de los niveles de prolactina, aun­que menor que el provocado por la risperidona. Otros efectos secundarios comunes son hipotensión, dolor de cabeza, somno­lencia, estreñimiento, sensación de sequedad en la boca, males­tar estomacal, vómitos, diarrea, visión borrosa o poco clara, cambios en el deseo sexual, secreción ocular excesiva, salivación excesiva, dolores articulares, sensibilidad de la piel a la luz solar, sensación de hormigueo en las manos, en los pies o en otras áreas del cuerpo, problemas para controlar la orina, boca seca… Otros efectos secundarios más graves, aunque extremadamente infrecuentes, que deben ser motivo de consulta médica inme­diata, son: crisis convulsivas, movimientos o sacudidas incon­trolables, fiebre, rigidez, transpiración excesiva o palpitaciones rápidas o irregulares.

4. Quetiapina

La quetiapina (Seroquel) fue el tercer antipsicótico atípico mo­derno en aparecer en el mercado. Ofrece ventajas similares y un

perfil de efectos secundarios algo más benigno o, para ser más exactos, claramente distinto. Es un tratamiento útil en todas las fases del trastorno, tanto para tratar la manía corno la depresión, y también para prevenirlas.

n ¿Cómo funciona?

La quetiapina es un fármaco con una acción algo compleja: es a la vez un antagonista de los receptores de serotoniria 5-HT1A y 5-HT2, dopamina D1 y D2, histamina H1 y de los receptores alfar y alfa2-adrenérgicos. El efecto antimaníaco de la quetiapina se centraría en el antagonismo de los receptores de dopamina tipo 2 (D2). La quetiapina no tiene una afinidad significativa por los receptores muscarínicos colinérgicos o por los benzodiazepí­nicos, lo que en principio reduce la posibilidad de inducir sueño. Sin embargo, la somnolencia e hipotensión ortostática, que en ocasiones se presentan, podrían deberse a su antagonismo con los receptores de la histamina H1 y alfai-adrenérgicos. Su acción antidepresiva podría estar relacionada con la actividad de su me­tabolito activo norquetiapina, que inhibe el transportador de noradrenalina.

13 Efectos secundarios

Ya hemos dicho que la quetiapina produce reiativamente me­nos efectos secundarios que el resto de atípicos. Es un fármaco que apenas comporta efectos extrapiramidales (rigidez, temblor, etcé­tera…) y que, como efecto indeseable más común, produce seda­ción (o somnolencia). Sobre todo provoca menos aumento de peso que la olanzapina, lo que para muchos pacientes supone una ven‑

taja muy importante. El principal problema al iniciar el tratamien­to con quetiapina son la hipotensión y la sedación, que pueden llevar al paciente a sentirse mareado o incluso a desmayarse. Por ello, es recomendable que todos los pacientes que estén tomando quetiapina se controlen la tensión arterial periódicamente —una vez a la semana o cada quince días—, sobre todo al inicio del tra­tamiento y hasta que se haya fijado la dosis ideal. Otros efectos secundarios serían: náuseas, sensación de sequedad en la boca, es­treñimiento, malestar estomacal, cefalea, cansancio, aumento de la mucosidad, sarpullido (erupciones en la piel), dolor de oídos, síntomas similares a los de la gripe, inflamación en los tobillos y visión borrosa. Otras molestias que deberían ser objeto de consul­ta médica de inmediato son: crisis convulsivas, fiebre, contraccio­nes musculares, frecuencia cardiaca irregular, espasmos musculares, retorcimiento de la lengua, temblores, tambaleo al caminar e in­capacidad para mantenerse sentado. La quetiapina puede dificultar que el cuerpo pierda temperatura, por ello debemos tener precau­ción e informar al psiquiatra si vamos a exponernos a altas tempe­raturas o hacer deporte. Usada a largo plazo, también se asocia en algunos casos a aumentos de la glucosa en sangre, por lo que no es recomendable para pacientes diabéticos.

5. Ziprasidona

La ziprasidona (Zeldox) fue el cuarto atípico en aparecer en el mercado con la indicación para el tratamiento de la manía. A pesar de ser una molécula desarrollada hace más de diez años, no ha aparecido en el mercado hasta el año 2001, ya que las agencias reguladoras no daban su aprobación hasta determinar la impor­tancia real de una complicación cardiológica que la ziprasidona

puede causar potencialmente. Una vez determinado que ese ries­go es asumible y que, por lo tanto, son mayores los beneficios que va a aportar la ziprasidona que los potenciales problemas asociados a la misma, el fármaco ha sido puesto a disposición de los psiquiatras y, por consiguiente, de los pacientes. Para el mé­dico psiquiatra, una de las principales ventajas de la ziprasidona es su presentación en inyectables de acción rápida que actúan de forma casi inmediata, conviniéndose en un recurso muy útil en pacientes agudos, ya que ocasiona menos molestias que los neu­rolépticos clásicos inyectados. Aparte de esta característica nada desdeñable, hay que destacar que tanto el inyectable como la presentación en comprimidos no producen prácticamente seda­ción ni aumento de peso, lo que repercute directamente en la calidad de vida del paciente.

n ¿Cómo funciona?

La ziprasidona es un antipsicótico atípico con pocos efectos extrapiramidales (es decir, apenas provoca temblores ni rigidez) que actúa sobre receptores dopaminérgicos (D2) e inhibe la re-captación neuronal de la norepinefrina y de la serotonina, de forma muy similar a algunos antidepresivos, por lo que, de he­cho, puede tener también un efecto antidepresivo.

3 Efectos secundarios

La ziprasidona es el atípico que menos interfiere con la fun­ción sexual. Además, produce menos problemas metabólico-endocrinos (diabetes u obesidad), aunque en ocasiones se elevan los niveles de prolactina. Sin duda el problema potencialmente

más preocupante es la prolongación del intervalo QT o «síndro­me de QT largo» (SQTL). El SQTL es una alteración del sistema de conducción del corazón. La alteración afecta a un proceso denominado repolarización, que es cuando se restablece la carga eléctrica del corazón después de cada latido. El SQTL puede producir un ritmo cardíaco anormal (arritmia), desmayos o pér­didas del conocimiento (síncope) y, en raras ocasiones, la muer­te súbita. De todos modos, a pesar de que son frecuentes (inclu­so un 10 por ciento) las alteraciones leves —sin relevancia clínica— del QT con ziprasidona, este fenómeno en su forma grave es realmente infrecuente (menos de uno de cada mil pa­cientes). Por otra parte, no es una alteración exclusiva de la zi­prasidona, ya que —aunque de forma muy excepcional– algu­nos antidepresivos y otros antipsicóticos como lo tioridazina (Meleril), ya retirada, y la quetiapina también pueden producir dicho fenómeno. Sin embargo, por precaución y porque dispo­nemos de más opciones, la ziprasidona está contraindicada en pacientes con problemas cardiológicos.

Del mismo modo que ocurre con la quetiapina, la ziprasido­na puede hacer más difícil que el cuerpo se enfríe, por lo que se debe consultar al doctor si se va a realizar ejercicio de forma competitiva que vaya a aumentar la temperatura corporal o si vamos a estar expuestos a altas temperaturas.

Otros efectos secundarios serían: somnolencia (aunque es el atípico que menos da), debilidad, malestar estomacal, estreñi­miento o diarrea, sensación de sequedad en la boca, pérdida del apetito, dolor muscular e incremento de la mucosidad. Otros efectos secundarios que deben ser motivo de consulta médica de inmediato serían: mareos, desmayos, sarpullido o urticarias, fie­bre, rigidez muscular, fruncimiento de los labios y lengua, retor‑

cimiento de los brazos o piernas, erección dolorosa y de larga duración, aumento del volumen de los senos, menstruaciones irregulares, producción de leche materna y problemas de visión. En algunos pacientes se han descrito estados de excitación o de inquietud que podrían estar asociados a un posible efecto anti­depresivo de la molécula.

6. Aripiprazol

El aripiprazol (Abilify) es el penúltimo de los nuevos antimanía­cos por orden de aparición. Es un fármaco eficaz en el tratamien­to de la manía, sin inducir sedación. El aripiprazol tiene una acción farmacológica algo distinta al resto de atípicos, centrada en la com­binación del agonismo parcial de los receptores D2 de la dopamina y 5-HTIA de la serotonina y el antagonismo de los receptores 5-HT2 de la serotonina. Agonismo parcial significa, a grandes ras­gos, que actuará al mismo tiempo de agonista (es decir, facilitará la producción de un neurotransmisor determinado) y de antago­nista (bloqueará la producción). Es un mecanismo complejo pero muy interesante para su uso en manía y en mantenimiento.

Como efectos secundarios, paradójicamente, destacan la po­sibilidad de provocar nerviosismo o inquietud, especialmente una forma muy molesta de inquietud de piernas denominada acatisia. Otros efectos secundarios serían: cefalea, somnolencia, mareos, malestar estomacal, vómitos, estreñimiento, aumento de peso, tos, aumento de la mucosidad, temblor de las manos, erup­ciones en las manos, piel seca, picor en los ojos, dolor de oídos y pérdida del apetito. Al no ser un fármaco sedativo y no asociarse a un aumento de peso significativo, tiene ventajas en el trata­miento a largo plazo.

7 . Paliperidona

La paliperidona (Invega) es el último producto de los laborato­rios Janssen y acaba de ser comercializada en España para la es­quizofrenia, aunque ya se dispone de tres ensayos clínicos en manía y se está investigando su uso en forma de palmitato inyec­table de acción prolongada para una posible utilización de inyec­ciones mensuales preventivas, tanto para la esquizofrenia como para el trastorno bipolar. Su mecanismo de acción, eficacia y tolerabilidad son similares a las de la risperidona, ya que no deja de ser su metabolito activo, aunque las cápsulas de liberación retardada evitan los picos de concentración y sus interacciones son menores que las de la risperidona. Es todavía pronto para juzgar su utilidad en el trastorno bipolar.

PARA SEGUIR ESTABLE

Ya hemos indicado varias veces a lo largo del libro la necesidad de tratamiento farmacológico de por vida. Ahora bien, usted puede plantearse: si no voy a estar toda la vida maníaco o deprimido,

RECUERDE QUE…

Los neurolépticos clásicos (haloperidol y clotiapina)) son fármacos muy eficaces para tratar la manía, pero con unos efectos secundarios difíciles de tolerar.

En los últimos quince años disponemos de mejores tratamientos, como la risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripipra­zol, y posiblemente la paliperidona.

¿debo tomar antimaníacos o antidepresivos hasta que me muera? Sin duda, no: su psiquiatra le va a recetar antimaníacos para tratar su manía o algunas hipomanías, las depresiones bipolares, los cua­dros mixtos y la ciclación rápida (y en algunos casos para tratar la ansiedad) o bien —en pequeñas dosis— como fármacos de man­tenimiento. Del mismo modo, su psiquiatra va a pautar antide­presivos siempre que lo juzgue necesario dada su sintomatología depresiva. Pero, dle alguna manera, antimaníacos y antidepresivos son generalmente fármacos de quita y pon. Hay otros, sin embar­go, que siempre van a estar allí, ya que son los encargados no ya de aliviar o combatir determinada sintomatología, sino de preve­nir su aparición: son los eutimizantes o estabilizadores del humor. La inmensa mayoría de los pacientes bipolares toman al menos un eutimizante, y muchos una combinación de ellos. Por su na­turaleza profiláctica, que implica que el paciente debe tomar estas medicaciones incluso cuando no tiene ningún síntoma, muchos abandonan el tratamiento con eutimizantes sin indicación de su psiquiatra, y esto suele llevar a constantes recaídas. Además, el litio y el valproato pueden ser empleados como antimaníacos, a dosis más altas (algo que en Europa no es muy frecuente, pero sí en Estados Unidos). Los eutimizantes más utilizados son los si­guientes:

LITIO

¿Qué es el litio?

El carbonato de litio es una sal, un producto natural que se encuentra en la naturaleza prácticamente en el mismo estado

en el que está en los comprimidos que se comercializan. El litio pertenece al grupo de metales alcalinos; es el más liviano de ellos. Comparte el grupo con el sodio —sal de mesa– y el potasio. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Su estructura electrónica y la alta densidad de carga positiva en su núcleo hacen que sea una sustancia extremadamente activa. Como metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como com­puesto de sales. Es activo en forma de ion Li+, por lo que todas las sales tienen la misma acción farmacológica. Se desconoce qué función cumple en el cuerpo, pero lo cierto es que se halla en él en concentraciones ínfimas (de 10 a 40 microgramos/litro, inde­tectable en una litemia, por lo que ésta, en cualquier persona que no tome litio, sería cero).

El Salar de Atacama, en el norte de Chile, es la mina de litio más extensa del planeta.

¿Por qué el litio?

Ya hemos explicado cómo se descubrieron sus efectos positivos en la regulación del estado de ánimo, hace ya más de cincuenta años, y cómo su uso se fue extendiendo progresivamente, convirtién­dose en el auténtico fármaco milagro para los pacientes bipolares en la segunda mitad del siglo )o(.. Aún hoy, el litio es uno de los fármacos más utilizados —sobre todo en Europa– como estabi­lizante. Dentro de las ventajas del litio debemos destacar no sólo su potente acción preventiva —de hecho más eficaz para prevenir la manía que la depresión—, pero también su acción antisuicida, ya que varios estudios indican que los pacientes que son tratados con litio protagonizan menos intentos de suicidio.

Dosificación y liitemias

En teoría, la dosis máxima de litio (Plenur) sería de 1.800 mg por día, y la mínima de 400, aunque prácticamente ningún paciente responde a esta dosis tan baja. En realidad, podríamos asegurar que, dadas las características profilácticas del litio, la dosis ideal sería la más alta que el paciente tolere, ya que ésta es la mejor manera de asegurarnos de que la acción profiláctica es realmente potente. Dado que el litio es un medicamento potencialmente tóxico, los pacientes tratados con este fármaco deben llevar a cabo analíticas de forma regular donde se establezcan los niveles de litio en sangre: una litemia por debajo de 0,5 mEq/1 (miliequivalentes por litro) nos está diciendo que el litio no va a ser eficaz (y muy probablemente que el paciente no está tomando el fármaco con regularidad). Por el contrario, una litemia por encima de

1,5 mEq/l nos indica un riesgo importante de toxicidad. En con­diciones normales, el psiquiatra va a solicitar un par de litemias por año al paciente, para control rutinario. Excepcionalmente puede solicitar nuevas litemias siempre que se varíe la dosis de litio, cuan­do exista sospecha de que el paciente no toma la medicación o cuando exista sospecha de intoxicación. Dado que la intoxicación por litio es un problema potencialmente grave, que en casos extre­mos puede llevar incluso a la muerte„ siempre que exista la más mínima sospecha de intoxicación por litio el paciente debe acudir de inmediato a urgencias. La Tabla 21 nos muestra aquellas señales que nos deben hacer temer una intoxicación por litio.

El día de la litemia es aconsejable no tomar la dosis de litio de la mañana hasta que se haya procedido a la extracción de sangre. Asimismo, también es aconsejable que haya transcurrido un mínimo de doce horas desde la última toma.

Tabla 21

SÍNTOMAS DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO

Debe sospechar una intoxicación por litio si está tomándolo (Plenur y…

111 Sufre náuseas o malestar digestivo importante.

Sufre vómitos.

El temblor de manos se acrecienta súbitamente.

La diarrea se vuelve cada vez más importante.

Empieza a padecer de golpe serios problemas de memoria.

Empieza a presentar visión borrosa.

Tiene dificultades para coordinar sus movimientos.

Ante cualquiera de estos síntomas debe acudir de inmediato urgencias.

¿Cómo funciona el litio?

Ésta es sin duda la pregunta del millón de euros, por su frecuencia y por la dificultad para contestarla, ya que se trata de una de las cuestiones más controvertidas en farmacología y, por otra parte, una pregunta inevitable: si más de la mitad de nuestros pacientes está tomando litio, lo más lógico es que se preocupen acerca de cómo está trabajando el litio en su cerebro. No es una pregunta fácil de contestar, y cualquier terapeuta que dé una respuesta es­quemática se arriesga a recibir las críticas de otros profesionales. Aun así, debido a nuestra natural inclinación a recibir críticas —algunas incluso justificadas—, nos arriesgamos a definir cuál sería —a grandes rasgos, en una versión no apta para farmacólo­gos quisquillosos– la forma en que funciona el litio:

13 Acciones sobre el ritmo circadiano: llamamos ritmos circa­dianos a todas aquellas funciones de regulación fisiológi­ca que siguen una pauta periódica diaria (por ejemplo, la organización del ciclo sueño-vigilia, los cambios que se suceden en la temperatura corporal durante el día, la secreción de cortisolE, etcétera). Estos ritmos están altera­dos en los trastornos bipolares y en otros trastornos psi­quiátricos. El litio ralentiza el ciclo sueño-vigilia en per­sonas que no padecen un trastorno bipolar, por lo que se cree que la acción sobre estos ritmos podría ser, en parte, responsable de la eficacia clínica del litio.

O Acciones sobre los neurotransmisores: si ha leído atentamen­te este libro hasta ahora, ya se habrá dado cuenta de que prácticamente todos los psicofármacos alteran el funcio­namiento de los neurotransmisores y seguramente no le

sorprenderá saber que el litio también lo hace. Varios estudios indican que el litio induce cambios en el sistema colinérgico (aumenta la concentración y la síntesis de ace­tilcolina), también en el sistema catecolaminérgico (dis­minuyendo la concentración, almacenamiento y libera­ción de dopamina y noradrenalina) y en la serotonina (aumentando su síntesis).

n Acciones sobre el sistema endocrino: el litio disminuye los niveles de testosterona (por lo que funciona también como antiimpulsivo/antiagresivo). Por otra parte, dismi­nuye los niveles séricos de hormonas tiroideas (por lo que es recomendable que a todas aquellas personas que toman litio se les realicen controles periódicos de la tiroides, algo que su psiquiatra hará de forma rutinaria). Por último, aumenta los niveles de melatonina (lo que hace que muchos pacientes se vuelvan especialmente sensibles a la exposición al sol y deban evitarla).

n Acción postsináptica del litio: el litio inhibe la adenilciclasa­noradrenalina sensible, disminuyendo la síntesis de AMP cíclico (segundo mensajero), lo que a su vez altera la cade­na de neurotransmisión. Citando a Super Ratón, héroe de nuestras meriendas infantiles, les diremos: «No se vayan todavía, amigos, aún hay más»; el litio tiene, ade­más, el acierto de inhibir la enzima inositol-monofosfato­fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminu­ye la formación de inositol libre. Y ahí parece estar la clave de la acción eutimizante del litio, según la mayoría de los autores (gente, por otra parte, encantadora): estas sustan­cias de nombre complejo provocan un fimómeno llamado neurogénesis, que, como su nombre indica, se refiere a

regeneración neuronal. Quienes toman litio aumentan el número de neuronas cerebrales y la sustancia gris, aunque eso no significa que los haga más inteligentes.

Efectos secundarios del litio

Existe cierta leyenda negra acerca de los efectos secundarios del litio, debida —sobre todo– a que es el fármaco que mejor cono­cemos, ya que hace más de cincuenta años que lo estamos utilizan­do (no los autores, que, como todo el mundo sabe, unen a sus otras virtudes la de la juventud). Pero el hecho de que conozcamos me­jor sus efectos secundarios a largo plazo no quiere decir que tenga más, sino que nos sentimos aún más seguros en su uso. Antes de empezar a enumerar los efectos secundarios potenciales del litio (que son un montón), queremos dejar bien claro que para nosotros —y es una opinión compartida por buena parte de la comunidad científica— el litio es un fármaco muy eficaz, con efectos terapéu­ticos que en la mayoría de los casos superan de largo sus efectos secundarios, y que constituye un elemento imprescindible para el tratamiento de muchos pacientes bipolares. Dicho esto, vamos al grano (expresión desafortunada, ya que, como veremos más ade­lante, el litio puede producir o empeorar el acné):

n Efectos secundarios renales: el litio se excreta en un 95 por ciento por el riñón„ por lo que el tratamiento con litio está del todo contraindicado en la insuficiencia renal aguda. Muchos pacientes que están tomando litio presen­tan un aumento en el volumen de excreción de orina (es decir, orinan más), lo que se conoce como poliuria. En

la mayoría de los casos no es preocupante y sólo en rarí­simas ocasiones se presenta incontinencia urinaria. Muchos pacientes presentan un aumento de la sed (poli­dipsia). A pesar de que se ha comentado mucho sobre los efectos nocivos del litio sobre el riñón, lo cierto es que si el litio se mantiene en rangos terapéuticos no tóxicos, los problemas renales son raros.

3 Efectos secundarios cardiovasculares: alrededor de uno de cada diez pacientes tratados con litio puede presentar alte­raciones del electrocardiograma, que en la mayoría de las ocasiones no tienen relevancia clínica y pueden desaparecer espontáneamente. Sin embargo, si la litemia alcanza niveles tóxicos se pueden presentar arritmias. Estos cambios car­diovasculares son debidos a que el litio provoca cambios en el potasio intracelular. Por ello, en muy raras ocasiones el litio puede provocar taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), bradicardia (disminución), extrasístoles ventricu­lares o fibrilación ventricular, prácticamente siempre rever­sibles una vez se abandona el tratamiento con litio.

Con todo, en pacientes que sufren del corazón el litio no sería un fármaco de primera elección, y en caso de usar­lo deberíamos realizar controles cardíacos más frecuentes.

El Efectos secundarios en la tiroides: los cambios en el nivel tiroideo inducidos por litio se presentan en entre un 5 y un 15 por ciento de los pacientes tratados durante largo tiem­po con litio, y son más frecuentes en la mujer. Por ello, está indicado que el psiquiatra controle de forma regular la fun­ción tiroidea de los pacientes que toman litio (algo sencillo, pues se requiere únicamente una extracción de sangre). El problema más común es la disminución de la liberación de

hormona tiroidea o hipotiroidismo subclínico, que es del todo reversible y que, en caso de no poder retirar el litio, remite añadiendo un suplemento de tiroxina. El litio puede producir la disminución de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. En raras ocasiones puede desarrollarse bocio. En los casos en que existe un problema previo de tiroides, el litio podría no ser la mejor opción.

i Efectos secundarios neurológicos: al iniciar el tratamiento con litio puede aparecer, en algunos casos, letargo y disminución de la espontaneidad, pero estos efectos desaparecen a medi­da que avanza el tratamiento. El efecto secundario neuroló­gico más típico del litio es el temblor de manos, que puede llegar a ser muy molesto para algunos pacientes (sobre todo dependiendo del trabajo que tengan o sus aficiones: el tem­blor molestará más a un relojero que a un taxista, o más a alguien aficionado a decorar miniaturas que a alguien afi­cionado a jugar al frontón). Hay que destacar que este tem­blor se agrava cuando el paciente que toma litio está espe­cialmente cansado o ansioso, o cuando bebe café. Es más probable que el temblor aparezca en pacientes que tengan antecedentes familiares de temblores esenciales. Algunos consejos para intentar minimizar el temblor serían:

Algunos psiquiatras tienden a dividir la dosis total en

un mayor número de tomas (en vez de tomar litio por

la mañana y por la noche, dividirlo en cinco tomas al

día), ya que de este modo se evita que existan picos de

litio en la sangre y desaparecen muchos efectos secun‑

darios. Lo cierto es que este método no representa una

buena opción para la mayoría de los pacientes, ya que

resulta muy complicado acordarse de tomar las pasti­llas cinco veces al día, por lo que el paciente puede empezar a olvidar alguna toma, lo que puede facilitar sus recaídas.

Retirar por completo el café y las bebidas con cafeína.

Para aliviar el temblor, el psiquiatra puede prescribir beta-bloqueantes, como el propanolol (Sumial), en dosis de entre 20 y 120 mg/d. Hay que tener en cuen­ta que el Sumial también tiene sus efectos secundarios (sobre todo hipotensión), por lo que esta opción no siempre será válida: imaginemos por ejemplo que alguien que toma Sumial para los temblores del litio presente hipotensión y deba tomar algún fármaco para mitigarla, que a su vez le ¡produce dolores de cabeza, que trata con un inflamatorio que implica un riesgo de úlcera, por lo que debe tomar un protector estoma­cal… ¡En total el paciente tomará no un fármaco sino cinco! Los profesionales debemos ser muy cautos a la hora de tratar los efectos secundarios con medicación, ya que prácticamente todas las medicaciones implican algún efecto secundario.

r7I Aumento de peso: el litio es una sal y, como tal, facilita la retención de líquidos, por lo que algunos pacientes pue­den tener la sensación de que se están hinchando. Pero, por otra parte, es cierto que en algunos pacientes el litio puede producir un aumento del apetito y de la sed (poli­dipsia). El litio produce tamlbién una modificación del metabolismo hidrocarbonado, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa semejante a la de un diabético, lo cual no quiere decir que el litio provoque diabetes.

Q Efectos secundarios dermatológicos: el litio facilita, sobre todo en pacientes especialmente sensibles, reacciones der­matológicas como el acné, reversibles cuando se retira el tratamiento (algo que siempre debe indicar el psiquiatra). En algunos casos se agrava la soriasis —en pacientes que ya la padecían— y, en general, no está indicado prescribir litio a alguien que tenga problemas derrnatológicos. El riesgo de este tipo de problemas es algo mayor en mujeres y durante el primer año de tratamiento con litio.

In Efectos secundarios sobre el cabello: el litio se acumula en el cabello, por lo que en algunos casos provoca cambios en el mismo (caída del cabello, cambio de textura o de color).

ra Efectos secundarios gastrointestinales: algunos pacientes pueden presentar algún tipo de síntomas digestivos como náuseas, vómitos, deposiciones blandas o dolor abdomi­nal. Estas molestias suelen darse durante los primeros días del tratamiento y suelen desaparecer espontáneamente. El efecto secundario digestivo que persiste prácticamente en la mayoría de los pacientes es la diarrea, que generalmen­te no reviste gran importancia y responde adecuadamen­te a dietas astringentes.

VALPROATO

¿Qué es?

El valproato o ácido valproico (Depakine) es un fármaco an­tiepiléptico que se ha mostrado eficaz en prevenir las recaídas (sobre todo maníacas) de los pacientes bipolares. Es una molécu‑

la que solía emplearse como disolvente industrial y que poste­riormente fue muy empleada en neurología, para el tratamiento de los pacientes epilépticos o de los procesos migrañosos. A par­tir de la década de los ochenta empieza a ser utilizado como antimaníaco y como eutimizante, aunque sus estudios definitivos son mucho más recientes. Se metaboliza en el hígado, donde se descompone en otro metabolito activo y útil en psiquiatría: la dipropilacetamida (Depamide).

La dosis media de valproato oscila entre los 400 y los 2.000 mg/d, y son necesarias analíticas regulares (una al año, de forma rutinaria) para monitorizar los niveles en sangre (que deben estar entre 50 y 100 mEq/1). Lamentablemente, a pesar de ser muy eficaz, el valproato cuenta con muchas interacciones (duplica el efecto de algunos fármacos) y efectos secundarios, que restringen su uso. La presentación en comprimidos de liberación lenta (Depakine Crono) es algo más tolerable.

Contraindicaciones y efectos secundarios

De todos los psicofármacos, el valproato es el que mayor riesgo teratogénico (riesgo de inducir malformaciones en el feto si se toma durante el embarazo) tiene, por lo que en principio no es un fármaco adecuado para una mujer que desee quedarse embaraza­da o, incluso, para una mujer en edad fértil (si tenemos en cuenta que la mayoría de los embarazos en la población general no se pla­nifican debidamente). Asimismo, el valproato está del todo con­traindicado en pacientes que presenten hepatopatías (enfermeda­des del hígado), patologías de la sangre (discrasias) o del páncreas. Algunos pacientes presentan alergias de tipo dermatológico que,

aunque son infrecuentes, pueden llegar a ser graves. Es incompa­tible con el alcohol y con multitud de fármacos (como la aspin la, cuyo consumo conjunto puede provocar hemorragias).

Entre sus efectos secundarios destacan el aumento de peso, pérdida del cabello (de forma más significativa que con el litio), alteraciones hormonales como la galactorrea (secreción de las glándulas mamarias) o alteraciones de la menstruación. Algo más infrecuentes son la pérdida del apetito y las náuseas y vómitos.

CARBAMACEPINA

¿Qué es?

La carbamacepina (Tegretol, aunque algunos pacientes insisten en llamarlo «tigretón», si bien la acción eutimizante de estos pas­telitos estaría por demostrar, a pesar de que a muchos nos alegra­ron la infancia) es otro fármaco antiepiléptico muy usado en el trastorno bipolar que destaca por su acción antiimpulsiva. Tal como sucede con el valproato y el litio, es algo más eficaz para prevenir la manía y los episodios mixtos que la depresión.

Efectos secundarios

La carbamacepina no provoca aumento de peso, temblor o pér­dida de cabello corno lo hacen el valproato y el litio. En cambio, sí presenta otros efectos, como diplopía (visión doble), visión borrosa, fatiga, náuseas, vértigo y problemas de coordinación motora. Los efectos secundarios son menos importantes si el

fármaco se introduce lentamente. Menos frecuentes son la leu­copenia (descenso de los glóbulos blancos), los efectos dermato­lógicos o hiponatremia (descenso de los niveles de sodio). Tam­bién puede facilitar la aparición de patologías de la sangre que pueden desembocar en anemias. Algo más infrecuentes son los problemas cardiológicos. Sus efectos teratogénicos son bastante importantes, y no se aconseja su uso en mujeres embarazadas.

En el caso de presentar vértigo, sedación o diplopía, se con­sidera que existe riesgo claro de intoxicación y se debe acudir de inmediato a urgencias.

La carbamacepina es un inductor enzimático, por lo que dis­minuye la concentración de un gran número de fármacos, entre ellos los anticonceptivos orales (disminuyendo su eficacia, con lo que dejan de cumplir su función), e incluso su propia concentración.

OXCARBACEPINA

¿Qué es?

Ya hemos visto que la carbamacepina tenía bastantes problemas de interacción con otros fármacos y un número no desdeñable de efectos secundarios. Existe una versión mejorada de este fár­maco, llamada oxcarbacepina (Trileptal). La oxcarbacepina es un análogo estructural de la carbamacepina, pero con un perfil farmacocinético diferente que le permite interaccionar con mu­chos menos fármacos que la pobre carbamacepina. De hecho, la oxcarbacepina no presenta tantas interacciones importantes, ya que su metabolización no depende del citocromo P450 (aquel simpático citocromo con nombre del amigo de C3-P0 en

La guerra de las galaxias, del que ya hablamos cuando comentá­bamos la respuesta a los fármacos), por lo que no modifica tanto los niveles de la gran mayoría de los fármacos. ¿Las malas noticias? No está tan claro que no altere los niveles de los anticonceptivos orales, ni de otros antiepilépticos, por lo que las mujeres que tomen oxcarbacepina, al igual que las que toman carbamacepina, deberían utilizar otros tipos de medidas anticonceptivas (o pensar en la posibilidad de una familia numerosa). Su eficacia no está claramente demostrada por ahora.

Efectos secundarios

A pesar de tener menos efectos secundarios que la carbamacepina, la oxcarbacepina no está exenta de ellos. Entre los más comunes destacan los mareos, somnolencia, dolor de cabeza, problemas de visión o visión doble, cansancio excesivo, problemas digestivos, vómitos, temblores, problemas para hablar (más concretamente para encontrar las palabras adecuadas) y dificultad para concen­trarse. Entre otros efectos secundarios más infrecuentes pero que nos deben hacer consultar con el psiquiatra de inmediato, encon­tramos: sarpullidos de color rojo con picor, crisis convulsivas, di­ficultades para respirar, fiebre o dolor en las articulaciones. Puede causar disminución de sodio en sangre (hiponatrernia).

LAMOTRIGINA

tanto el litio como el valproato o la carbamacepina/oxcarbace­pina son más eficaces para prevenir episodios mixtos o manía­cos que episodios depresivos, mientras que la lamotrigina es el único fármaco con una potente acción preventiva de la depresión. Una sabia combinación de estos fármacos es, sin duda, la solución más adecuada para muchos de nuestros pa­cientes.

OTROS EUTIMIZANTES

Aunque litio, valproato, carbamacepina, oxcarbacepina y lamo­trigina son los eutimizantes más utilizados y de los que se tiene más información, no podemos dejar de comentar brevemente otros fármacos que se han ensayado —quizás con menor fortuna que los citados— como eutimizantes:

Tiroxina

La tiroxina (Levothroid) tiene cierta acción estabilizante incluso en pacientes que no presentan un problema de tiroides propia­mente dicho, por lo que forma parte —en dosis bajas— de algu­nas combinaciones, especialmente en casos resistentes.

Por último, cada vez se usan más los antipsicóticos atípicos como eutimizantes, es decir, como estabilizadores por sí mismos. Salvo la quetiapina, la mayoría previenen con mayor eficacia la manía que la depresión.

RECUERDE QUE…

El trastorno bipolar requiere de un tratamiento de mantenimiento, incluso cuando el paciente está estable.

El litio, el más antiguo de los tratamientos de los que disponemos, es aún uno de los fármacos más eficaces para mantener estable el trastorno bipolar.

A pesar de sus efectos secundarios, es un fármaco muy seguro.

Otros tratamientos, como el valproato, la lamotrigina, la olanzapi­na o la quetiapina son también muy útiles en el tratamiento de mantenimiento.

TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA: LA ELECTRICIDAD QUE CURA

La terapia electro-convulsiva (TEC) arrastra una leyenda negra del todo injusta. Distintas voces, ninguna de ellas procedente de ninguna sociedad científica o grupo de expertos, se han encarga­do de hacer proliferar el mito —del todo infundado– de que la TEC es una terapia peligrosa, o que sirve para «reprogramar» al paciente o «lavarme el cerebro», amparándose en distintas obras literarias o cinematográficas sin ninguna base real o científica. Es cierto que, cuando empezó a implantarse, allá por los años trein­ta, no se tomaban tantas medidas de seguridad o no se anestesia­ba a los pacientes, y también es cierto que algunos regímenes dictatoriales han usado la tortura con electricidad como método de represión.

Pero todo esto no tiene nada que ver con la terapia electro-convulsiva como la conocemos hoy; la TEC es un procedimien­to muy seguro (tan seguro, por ejemplo, que es la primera elec‑

ción de tratamiento cuando una paciente embarazada se descompensa, ya que es inocuo tanto para la madre como para el feto).

Breve historia de la TEC

Inducir una convulsión a un paciente para mejorar sus sínto­mas psiquiátricos es una técnica que se remonta hasta el siglo xvi, en el que Paracelsus (el mismo que se rebeló en contra de la consideración del enfermo mental como un endemoniado) se vale de elementos como el alcanfor para producir una «convul­sión curativa» en sus pacientes. Posteriormente, en la década de los treinta del siglo pasado, se utilizan otros métodos de convulsión como el pentilenetetrazol intravenoso, que no pro­ducía tanto malestar como el alcanfor (como ve el lector, desde siempre se ha valorado el bienestar del paciente). Una técnica peculiar de la época fue la malarioterapia, introducida por el Premio Nobel alemán Wagner von Jauregg (nota: utilice esta información para impresionar a sus amigos). Esta técnica con­sistía en inocular la malaria a un paciente (generalmente faci­litando que fuera picado por mosquitos que estuvieran infec­tados) para conseguir que con las altas fiebres que se asociaban a esta enfermedad remitieran los síntomas psiquiátricos. Otra técnica pionera era el coma insulínico (o cura de Sakel, en honor a su creador).

A finales de los años treinta, el médico italiano Hugo Cer­letti es pionero en el uso de la electricidad con fines terapéuti­cos. Cerletti había sido alumno del gran Kraepelin y de Alzhei­mer (quien, a pesar de su nombre, no padeció nunca esta

enfermedad, sólo la descubrió). Anecdóticamente debemos co­mentar que Cerletti, aparte de hombre de ciencia, era —como muchos italianos– un gran aficionado a la moda y fue él quien diseñó los uniformes de camuflaje empleados por el ejército italiano en la Primera Guerra Mundial. A partir de los cuaren­ta, la técnica de la TEC mejora mucho al introducir los relajan-tes musculares, disminuyendo el riesgo de lesiones asociadas a la convulsión. En los setenta, debido a presiones por parte de la ignorancia militante (antipsiquiatría y grupos afines), empe­zó a considerarse la TEC como una herramienta de represión del Estado sobre el individuo y a propagarse mentiras sobre sus riesgos de inducir lesiones cerebrales, por lo que la TEC fue cada vez menos utilizada, e incluso prohibida en algunos países, dejando a muchos pacientes huérfanos de un tratamiento efi­caz. En este contexto nace una de las películas que más daño ha hecho a la percepción social de los hospitales psiquiátricos, Alguien voló sobre el nido del cuco, que ha sido utilizada por generaciones y generaciones de indocumentados para atacar a la psiquiatría. En el fondo, es como si se utilizara La guerra de las galaxias para iniciar una cruzada contra la gente que sufre un problema respiratorio, como Darth Vader, con el argumen­to de que son peligrosos para la paz de la galaxia. Debemos admitir que en algunos países se puede haber hecho un mal uso no ya de la TEC sino de los conocimientos médicos por parte de gobiernos generalmente no democráticos, pero eso no sig­nifica que la psiquiatría o, más concretamente, la TEC sean malvadas o peligrosas en sí mismas, del mismo modo que nadie en su sano juicio culparía a Albert Einstein de criminal porque sus descubrimientos sobre el átomo dieron paso a la aparición de la bomba nuclear… Afortunadamente, el aceite

siempre flota y el sentido común casi siempre acaba prevale­ciendo, y en 1977, el Royal College of Psychiatrists en Gran Bretaña y la American Psychiatric Association en Estados Uni­dos emiten un comunicado favorable al uso de la TEC. Este tratamiento beneficia en la actualidad a más de un millón de pacientes en todo el mundo, y es imprescindible para muchos de ellos. Los casos de lesiones por TEC son irrelevantes y, repe­timos, se considera una de las técnicas más seguras, aparte de ser especialmente barata (al menos en esto no se la puede acusar de ser una técnica al servicio del enriquecimiento de las multi­nacionales).

¿En qué casos se emplea?

La TEC se emplea en casos de depresión grave resistente al trata­miento o con alto riesgo suicida, depresión psicótica, pseudode­menda depresiva (en este caso es la primera opción), depresión agitada y catatonia. Es un tratamiento exitoso para muchos pacien­tes que sufren manía o esquizofrenia resistente a los fármacos.

En el trastorno bipolar, la TEC ha demostrado su eficacia tanto en la manía como en la depresión resistente a fármacos, salvando la vida de muchos pacientes. En el caso de la depresión bipolar se ha descrito una eficacia del 80 por ciento —es decir, mejoran ocho de cada diez pacientes, una tasa muy superior a la de cualquier antidepresivo— y se considera, sin lugar a dudas, el mejor tratamiento antidepresivo (según los expertos). El número de sesiones necesarias para la mejora de una depresión o una manía es muy variable y oscila entre seis y veinte, generalmente a razón de tres semanales.

Su eficacia en la manía resistente (con otro 80 por ciento de eficacia) es similar.

La TEC es imprescindible para muchos pacientes con ci­clación rápida y también puede ser un buen tratamiento de mantenimiento (como un eutimizante); en este caso se aplica con una frecuencia que oscila entre una vez a la semana y una vez al mes.

¿Cómo funciona?

El modo en que la TEC mejora algunos síntomas psiquiátricos parece relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (los de siempre: noradrenalina, serotonina, GABA, dopamina, etcétera). Facilita los canales de calcio en las neuronas y, proba­blemente, permite el paso de triglicéridos al cerebro (lo que, sor­préndase, es positivo para el mismo).

La TEC también induce variaciones en los niveles plasmáti­cos de oxitocina, prolactina, insulina y cortisol.

¿Cómo se aplica?

Advertencia previa: aunque expliquemos de un modo detallado cómo suele aplicarse la TEC, no intente hacer esto en su casa (los juegos con electricidad suelen acabar en desastre).

El tratamiento de TEC requiere en la mayoría de oca­siones un ingreso hospitalario, aunque con pacientes que rea­lizan TEC de mantenimiento también es posible evitarlo, siempre que el centro disponga de instalaciones apropiadas

para que éstos puedan recuperarse de los efectos de la anestesia general.

Antes de empezar el tratamiento, el psiquiatra solicita varias analíticas de sangre y orina, radiografías de tórax y columna y un electrocardiograma. El paciente debe estar en ayunas un mínimo de seis horas antes del procedimiento. Antes de empe­zar el paciente recibe anestesia general de corta duración y un relajante muscular, lo que hace que el tratamiento sea del todo indoloro. Durante éste se monitorizan las funciones cardíacas y cerebrales (mediante registros electrocardiográficos y electro­encefalográficos respectivamente) y se aplica oxigenación al cien por cien.

La TEC en sí consiste en la aplicación de corriente directa (100-130 voltios) por espacio de unos tres a cuatro segundos, lo que facilita una convulsión de duración variable (pocos segun­dos). La corriente se puede aplicar a través de dos electrodos (TEC bilateral) o uno solo (unilateral) situados estratégicamente en áreas muy determinadas del cráneo. Para los curiosos, el área frontotemporal en el bilateral, y el área frontotemporal y centro parietal derecha en el unilateral, pero le insistimos: no intente hacer esto en su casa. La TEC no es dolorosa.

¿Qué efectos secundarios tiene?

Ningún tratamiento es inocuo. Entre los efectos secundarios de la TEC destacan sobre todo los problemas de memoria, los dolores de cabeza (sobre todo, pocas horas después del trata­miento, pero que suelen mejorar con un simple analgésico) y las náuseas.

Los problemas de memoria asociados a la TEC son del todo irreversibles al cabo de un tiempo de haber interrumpido el tra­tamiento, ya que no se daña ninguna estructura cerebral. La TEC unilateral provoca menos efectos secundarios que la bilateral, pero también parece menos eficaz.

RECUERDE QUE…

A pesar de su mala fama, la terapia electroconvulsiva es un trata­miento eficaz y seguro.

Puede utilizarse en todas las fases del trastorno bipolar.

13 Sus únicos efectos secundarios son el dolor de cabeza y problemas transitorios de memoria.

Nadie voló sobre el nido del cuco

Mis depresiones empezaron a los 26 o 27 años. Yo trabajaba de profesora de literatura en un instituto, y me deprimí. El doctor dijo que era normal, en el caso de los profesores, ya que es un trabajo muy estresante. Me recuperé gracias a los antidepresivos. Al cabo de dos años me volví a deprimir. Más antidepresivos. Me recuperé. A los 30 años, mi primera subida: una alegría inmensa, una energía fantástica, mucha capa­cidad para enseñar a mis alumnos, las noches casi enteras leyendo… y al cabo de unos meses otra depresión. Lo que sigue es una sucesión de depresiones, hipomanías y fases mixtas en cámara rápida. He estado ingresada cuatro veces, todas por depresión. He cometido seis intentos de suicidio, pero ninguno de ellos grave. En siete años he tenido más de

treinta y cinco episodios, según mi psiquiatra. He tomado combinaciones de hasta ocho fármacos, sin éxito. Cuando me consiguieron estabilizar, lo hicieron en la depresión. Aun así he tenido mucha suerte: la suerte de encontrar un buen psiquiatra y un buen psicólogo, que me llevan tratando hace ya unos doce años. El psicólogo es mi gran apoyo. Lo consi­dero casi un amigo (digo casi porque sé que él no dejará nunca que me considere su amiga). En todos estos años he­mos trabajado mucho: lo he aprendido todo sobre el trastor­no bipolar, hemos investigado hasta qué punto mis intentos de suicidio eran reales o manipulativos, qué hacer ante las ideas de suicidio, cómo recuperar la capacidad para leer, cómo evitar que mi familia de origen me manipule, cómo enfrentarme a la ansiedad, cómo actuar ante una depresión, cómo organizar mi vida… muchas cosas. Aunque a veces ha sido dura, la psicoterapia es una actividad que me enrique­ce mucho. Y en muchas sesiones acabamos riendo el psicó­logo y yo. Es un trabajo fundamental, que agradezco mucho. Pero también es fundamental el trabajo del psiquiatra: gra­cias a él estoy tomando una combinación de fármacos mo­dernos, y fue él quien me convenció de que la terapia elec­troconvulsiva de mantenimiento me iba a hacer bien, que era la única forma de hacer frente a mi ciclación rápida resistente.

Al principio yo era reticente a aceptar, más que nada lle­vada por el mal nombre de la TEC por películas como Alguien voló sobre el nido del cuco, que me irnpactó mucho de joven­cita. O por todo lo que sé acerca de cómo Pinochet utilizó a sus psiquiatras afines para torturar a los disidentes con el uso de la electricidad. Pero, por otra parte, confío mucho en mi psi‑

quiatra; él no tomaría ninguna decisión que fuera perjudicial o peligrosa para mí.

Así que empecé con la TEC. En un principio, te hacen unas ocho sesiones en dos semanas, lo que conocen como la «tanda base». Posteriormente, si respondes como se espera, se sigue ha­ciendo la TEC una vez a la semana. Al cabo de un tiempo, se espacian las sesiones. Ahora hago una sesión al mes.

Y estoy mucho mejor: mis fluctuaciones son menos extre­mas, y no creo que haya tenido ninguna depresión desde que hago TEC, ya hace más de cinco años.Y ningún ingreso o inten­to de suicidio.

La TEC también tiene sus problemas: en mi caso un tremen­do problema de memoria. De las clases de literatura no me acuerdo de nada. No me acuerdo de si he leído tal o cual libro o si he visto una película (en el fondo, es una ventaja poder ver todos los clásicos como si fueran estrenos; me evita ver el nuevo cine, que no me gusta). Por cierto, el otro día vi, por primera vez después de la TEC Alguien voló sobre el nido del cuco. Eviden­temente no recordaba nada de la película, y sólo sé que ya la había visto porque me lo dijo mi ex (al parecer, en su momento fuimos juntos al cine a verla). No me gustó: nos hace un flaco favor a los enfermos mentales.

He olvidado muchas cosas de mi biografía personal. Pero aun así vale la pena.

Con el psicólogo estamos trabajando en la rehabilitación de la memoria, y en trucos para que se haga más llevadera la falta de memoria.

Soy una persona con una vida plena y aceptablemente feliz. Tengo amigos, el mejor de ellos mi ex, y me siento apo­yada por ellos. Hago cosas que me gustan: leo, voy a confe‑

rencias sobre temas que me interesan, hago natación, voy al cine y voy al teatro. Soy muy consciente de que tengo un trastorno bipolar, pero también soy muy consciente de que lo peor ya pasó (toco madera). Tomo el tratamiento de forma automática, sin pensarlo. Y eso que en total son unas quince pastillas. Del mismo modo, voy a recibir tratamiento de TEC una vez al mes. Ya sé que el día de la TEC no puedo hacer ninguna otra cosa, pero sería mucho peor, por ejemplo, estar en diálisis.

No soy en absoluto religiosa, pero sí que he aprendido a aceptar lo que venga en la vida y a hacer frente a las adversi­dades.Y a resignarme cuando hace falta.

Ahora mismo estoy en paz con la vida. Puedo reír y puedo emocionarme. No me quejo.

Victoria, 42 años.

MÁS TRATAMIENTO: EL PSICÓLOGO

Ya hemos visto antes que el tratamiento farmacológico de las enfermedades mentales es algo relativamente reciente en la his­toria (menos de sesenta años), y lo mismo ocurre con los descu­brimientos que muestran que los trastornos bipolares tienen causa orgánica. Hasta esos descubrimientos, la humanidad se las arreglaba como podía para tratar las enfermedades mentales (ya hemos visto lo que le ocurrió a Fernando vi) y también para entenderlas, propiciando la aparición de infinidad de teorías es­peculativas sobre los trastornos psiquiátricos que no tenían ninguna base científica. Así, la ignorancia llevó a la humanidad

durante un tiempo a considerar que las personas afectadas de trastornos psiquiátricos estaban embrujadas o poseídas, con lo que el tratamiento de elección era la hoguera o el exorcismo. Algo más tarde, cuando aún no se conocía el origen orgánico de las enfermedades psiquiátricas, a finales del siglo xix y principios del xx, las teorías —pero no los experimentos— del brillante médi­co vienés Sigmund Freud sitúan el origen de la enfermedad men­tal en los conflictos inconscientes del individuo, prácticamente todos de origen sexual, y el tratamiento pasa a ser el psicoanálisis, algo menos doloroso que el exorcismo pero igual de ineficaz en el caso de los trastornos bipolares.

Con todo, hay que reconocerle ciertos méritos al psicoanáli­sis, ya que constituye una piedra angular de la cultura occidental, sin la que sería imposible explicar la mayoría de los movimientos artísticos —e incluso algunos movimientos políticos— del últi­mo siglo, así como su uso como instrumento de introspección. El problema es que la introspección no parece curar ninguna enfermedad mental.

Del mismo modo hay que tener en cuenta que el propio Freud formulaba que debía haber un origen orgánico de la en­fermedad mental, que él no se propuso definir debido a las limi­taciones técnicas de la época. Este hecho deja en absurda la vieja polémica de la psiquiatría entre biologicistas (que sitúan la causa de las enfermedades mentales en una disfunción del cerebro, siempre a partir de estudios científicos) y psicodinámicos o psi­cologicistas, que sitúan la causa de las enfermedades mentales en los conflictos psicológicos, traumas infantiles o en la sociedad, generalmente sin tener ninguna evidencia científica de ello; si bien es una teoría que es más fácilmente comprensible para todo el mundo, también crea mucha culpabilidad entre quienes pade‑

cen una enfermedad mental. El caso es que Freud, padre del psicoanálisis, era en realidad ¡un biologicista!, lo cual deja sin sentido aquellos posicionamientos teóricos que en la actualidad intentan defender la vigencia de la teoría psicoanalítica para ex­plicar los trastornos psiquiátricos en el siglo xxi… ¡ya que serían más freudianos que Freud!

Psicoeducación

Las técnicas psicoeducativas han demostrado su eficacia –apli­cadas junto a los fármacos— en enfermedades tan distintas como la diabetes., el asma o las enfermedades cardiovasculares. En todas estas enfermedades, como en los trastornos bipolares, es funda­mental dotar al paciente de herramientas y conductas que facili­ten una mejor adaptación a la enfermedad y un adecuado mane­jo de los síntomas, y por otra parte facilitar estrategias que hagan más fácil la convivencia con el trastorno. La psicoeducación es una técnica, pero ante todo es una actitud: la del profesional que trata de implicar al paciente en su tratamiento, dejando de este modo de ser un sujeto pasivo para pasar a ser parte activa en la evolución favorable de su enfermedad. Y, por otra parte, la psi-coeducación responde también a un derecho fundamental del ser humano: el derecho a la información. La psicoeducación del pa­ciente bipolar la debe llevar siempre a cabo personal especializa­do (psicólogos, psiquiatras o enfermeras psiquiátricas) con una larga experiencia en el cuidado del paciente bipolar. La psicoedu­cación es más útil si se lleva a cabo cuando el paciente está eutí­mico, ya que las alteraciones cognitivas y conductuales propias de la depresión y la (hipo)manía impiden un adecuado procesa‑

miento de la información. La psicoeducación del paciente bipo­lar incide sobre cinco áreas:

3 Mejora de la conciencia de enfermedad, aceptación del diagnóstico y manejo del estigma social.

ri Mejora del cumplimiento terapéutico y manejo de los efectos secundarios.

n Detección e intervención precoz ante una recaída. n Manejo del riesgo de los tóxicos.

n Regularidad de hábitos y manejo del estrés.

La psicoeducación ha demostrado su eficacia en la reducción del número de episodios de todo tipo y de hospitalizaciones, por lo que hoy en día se la considera como un tratamiento psicoló­gico prácticamente imprescindible en el caso de los pacientes bipolares. Existe un manual de psicoeducación para el trastorno bipolar publicado en español (véase www.bipolarclinic.org).

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual fue desarrollada por el nor­teamericano Aaron Beck a mediados de los años sesenta, destina­da a tratar pacientes deprimidos (unipolares, no bipolares). Según el enfoque cognitivo, la depresión hace que los pacientes presen­ten una alteración de su pensamiento consistente en tener una visión negativa dle sí mismo, del entorno y del futuro, lo que se conoce como tríada cognitiva. La terapia cognitivo-conductual tiene por objetivo que la persona recupere la objetividad de su juicio y aprenda a pensar de un modo no depresivo. La terapia

cognitivo-conductual ha sido adaptada con éxito cuestionable al trastorno bipolar, pues no puede demostrar su eficacia preventi­va a largo plazo.

Terapia initerpersonal de ritmos sociales

En los últimos años, el brillante grupo de la Universidad de Pitts­burgh liderado por los doctores Frank y Kupfer ha puesto en marcha un nuevo tipo de psicoterapia para el trastorno bipolar, que ya ha demostrado su eficacia en la prevención de fases depre­sivas. Dicho modelo se inspira en parte en la terapia cognitiva y en el hecho de que la regularidad de hábitos es esencial en el trastorno bipolar.

RECUERDE QUE…

La psicoterapia es siempre un complemento a la medicación. Nun­ca un sustituto de la misma.

No todas las psicoterapias sirven para el trastorno bipolar: el psicoa­nálisis, por ejemplo, no ha demostrado su eficacia.

Las técnicas con más evidencia tras de s r son la psicoeducación (para pacientes y familiares), la terapia in terpersonal y, en menor medida, la terapia cognítivo-conductual.

Corno si de una montaña rusa se tratara, quien padece un trastorno bipolar vive debatiéndose entre la euforia y la triste­za, entre la manía y la depresión, a lo largo de los años. Esta enfermedad psiquiátrica, una de las más comunes —dos millo­nes de personas aproximadarnente en España—, afecta a los me­canismos cerebrales encargados de regular el estado de ánimo, haciendo que éste sea patológicamente inestable. No se trata de un simple cambio de carácter, sino de algo mucho más complejo que requiere cabimiento.

Dos de los mayores especialistas en el tema, Francesc Colom y Eduard Vista, explican en estas páginas las pautas médicas y psicológicas para conocer y tratar el trastorno, de tal manera que los pacientes puedan mejorar su vida.

¿Cómo sé si soy bipolar?

¿Afecta el trastorno por igual a hombres y mujeres?

¿De qué origen es su causa principal?

¿Hay alguna dieta que tenga eficacia terapéutica?

¿Para qué sirve cl litio?

Una enfermedad cíclica tan vieja como el hombre, que en su día sufrieron célebres personajes como Van Gogh, Dickens o Churchill.

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