capítulo XIV
EMBARAZO
Y TRASTORNO BIPOLAR
Hasta hace poco existía el convencimiento, por parte de la comunidad científica, de que la inmensa mayoría de psicofármacos tenían un gran riesgo teratogénico (es decir, de inducir malformaciones o patologías al feto). Afortunadamente, el método científico nos permite —prácticamente nos obliga— a replantear y reformular constantemente el estado de conocimientos, y hoy en día sabemos que el problema de teratogeneidad asociado a los psicofármacos no es, ni mucho menos, tan importante.
De entre los fármacos más utilizados para el tratamiento de los trastornos bipolares, el valproato es el que tiene un mayor riesgo teratogénico –sobre todo de afectación del tubo neural—, por lo que se evita sistemáticamente en mujeres que deseen quedarse embarazadas, ya que es importante que en el mismo momento de la concepción la mujer no esté tomando ningún producto con potencial teratogénico. La carbamacepina también tiene un riesgo teratogénico importante, aunque inferior.
Se ha hablado mucho sobre los riesgos asociados al litio. El mayor riesgo de malformación por litio es el de anomalía de Ebstein, una enfermedad cardiológica que se puede identificar en el feto con ecografías y que permite intervención quirúrgica en el bebé. Esta anomalía se da en uno de cada veinte mil casos en la población general, y su riesgo para hijos de pacientes que toman litio durante el embarazo es algo mayor: uno de cada mil. Es decir, no es un aumento demasiado elevado. Hay que tener en cuenta, no obstante, que en pacientes embarazadas que toman litio el ginecólogo no debe, en ningún caso, indicar dietas bajas en sal o diuréticos (ambas estrategias son relativamente comunes, ya que la mujer gestante suele presentar un aumento de la presión arterial).
Los antidepresivos clásicos y la fluoxetina han demostrado ser seguros. Y los datos disponibles sobre antimaníacos apuntan en la misma dirección.
Con todo, el tratamiento más seguro —para la madre y el feto— durante el embarazo es la terapia electroconvulsiva.
A pesar de todo lo indicado anteriormente, se debe seguir valorando muy seriamente mantener la medicación durante el embarazo, ya que, del mismo modo que determinadas medicaciones pueden afectar al feto, no hay que olvidar que una recaída de la madre –sobre todo si es maníaca— va a tener una repercusión en la salud del feto. Una paciente maníaca rara vez va a cumplir las estrictas recomendaciones para llevar un embarazo saludable: dormir lo suficiente, comer de forma regular, no ingerir tóxicos, acudir a los controles ginecológicos, etcétera. Por otra parte, es posible que los cambios bioquímicos que se dan durante la manía en la gestante puedan afectar al feto, aunque este punto necesita más investigación.
Por otra parte, debemos señalar que el riesgo –para cualquier mujer— de presentar una depresión posparto no es nada desdeñable (aproximadamente ocho de cada diez madres presentan tristeza después del parto, mientras que un poco menos del 10 por ciento de pacientes puede presentar depresión posparto). En el caso de mujeres con un trastorno bipolar, existe también la posibilidad de que presenten manía posparto, y la probabilidad de depresión posparto en ellas es bastante mayor que en la población general. Concretamente, el riesgo de una recaída tras el parto en una paciente bipolar no medicada es superior al 50 por ciento. Una madre deprimida no puede, en la mayoría de los casos, facilitar el desarrollo cognitivo y emocional del niño, sobre todo en edades muy tempranas.
Por lo tanto, no tomar medicación durante el embarazo también puede implicar un riesgo para el feto y debemos evaluar siempre cuál de las dos opciones es más favorable. Una opción intermedia útil para algunas pacientes es retirar la medicación únicamente durante los tres primeros meses de embarazo, que es cuando ocurre la organogénesis (es decir, cuando se forman los órganos del feto), y luego reintroducir la medicación en el cuarto mes, evitando de este modo que la paciente esté demasiado tiempo sin medicación y, por otra parte, muchos riesgos teratogénicos (pero no todos).
Respecto a la lactancia, por lo general no es recomendable dar el pecho si se está tomando medicación (sobre todo litio, pues la leche contiene entre un 30 y un 100 por ciento de los niveles plasmáticos del fármaco), ya que existe el riesgo de estar medicando al bebé y, por lo tanto, de intoxicarle.
RECUERDE QUE…
Al potencial riesgo teratogénico del tratamiento hay que contraponer el riesgo de descompensarse durante la gestación.
El litio es un fármaco relativamente seguro, al igual que algunos antidepresivos y antipsicóticos; los antiepilépticos comportan más riesgos.
• En caso de descompensación durante el embarazo, está especialmente indicada la terapia electroconvulsiva.
