Evolución y pronóstico del curso del trastorno delirante (paranoia)

Los cuadros paranoicos casi nunca apare­cen antes de la edad adulta.

• En la reacción paranoide, tal como corresponde a toda reac­ción vivencial anormal, existe una predispo­sición personal y unos factores externos de­sencadenantes, cuya conjunción genera unas manifestaciones que desaparecen tras un pe­ríodo limitado. Tanto la personalidad previa como el elemento o situación desencadenantes guardan similitud con los que se han ci­tado antes.

No obstante, el cuadro paranoide será reversible en este caso. El paciente no es inaccesible a la argumentación lógica y su delirio es poco consistente. Además, existe la posibilidad de modificación según varíen las condiciones ambientales. El tiempo evoluti­vo es de semanas o meses, aunque puede acortarse si desaparecen los estímulos desen­cadenantes o se cambia totalmente de am­biente. Si la personalidad del sujeto está muy afectada o las condiciones favorecedoras persisten o aumentan (p. ej., en caso de sor­deras), lo que partió de una reacción para­noide puede perdurar y organizarse en forma de desarrollo delirante. Existen evolu­ciones subagudas en que aparecen datos de personalidad típicos juntamente a conviccio­nes predelirantes o alternativamente deliran­tes.

• Los datos escandinavos en los que se utiliza el concepto de psicosis psicógena señalan que los factores de buen pronósticoson:
  • sexo fe­menino,
  • casados,
  • inicio antes de los 30 años,
  • aparición aguda,
  • duración inferior a 6 meses antes de la hospitalización y presencia de fac­tores precipitantes.

Otros estudios (Jorgen­sen, 1989) han confirmado que la importan­cia de los factores socioculturales puede ser más determinante que la mayoría de los indi­cadores clínicos.
El desarrollo paranoide crónico es poco fre­cuente. Aunque el sujeto ha llamado siempre la atención por su personalidad especial, el delirio paranoide se manifiesta claramente al­rededor de los 40 años de edad. Son indivi­duos testarudos y desconfiados, cuya sensibili­dad les va generando dudas e incertidumbres que se resolverán organizando deducciones delirantes. La instauración es, pues, lenta y solapada. En todas las formas evolutivas te­máticas existe una alternancia entre períodos de mayor intensidad delirante y etapas más sosegadas, aunque sin perder la actividad. En estas últimas, el individuo puede realizar las distintas tareas de su vida con aparente nor­malidad; incluso el diálogo con él no señala trastornos notables, mientras no se mencione directamente el delirio.
Las etapas de recrudecimiento de la activi­dad delirante coinciden a menudo con alguno de los factores desencadenantes menciona­dos, aunque a veces no parece existir nada significativo que lo motive.
Las actitudes de estos pacientes pueden re­sultar chocantes si no se conoce su patología. Un individuo que se sienta perseguido y hu­millado responderá fácilmente de forma colé­rica, malhumorada y agresiva. Llega así a in­sultos, amenazas, denuncias, cartas ofensivas, etc., con la sorpresa de su receptor. En este contexto se entiende la potencialidad agresiva tan intensa de estos pacientes.
 
Si bien hemos destacado los factores psico­dinámicos desencadenantes del delirio, es preciso subrayar también que la concurrencia de estos elementos en forma brusca (p. ej., de­manda de separación matrimonial inespera­da, pérdida de empleo, ruina económica, etc.) puede producir el llamado rompimiento o ca­tástrofe, en que el sujeto se enfrenta violenta­mente al hundimiento de su esquema y ante esta eventualidad recurre fácilmente al suici­dio. Si el enfrentamiento con estos factores es menos brusco, transcurre un tiempo suficien­te para organizar sus defensas denegatorias, proyectivas y de formulaciones reactivas. Esta evolución se aprecia cuando el intento de sui­cido ha fallado: días después ha recompuesto ya la situación a través de sus mecanismos de defensa. En consecuencia, es preciso tener en cuenta esta posibilidad suicida en la evolu­ción de estos pacientes.
 
De todos modos se admite en general que los individuos paranoicos muestran una cier­ta capacidad de autocontrol y su evolución es compatible con la vida extrahospitalaria en su medio, en el cual serán considerados a menu­do como «tipos raros».
Aparte el pronóstico favorable descrito para la «psicosis hipocondríaca monosintomá­tica», en los demás casos el delirio se manifes­tará de modo fluctuante sin dejar de estar siempre latente. Los ingresos coincidirán con problemas sociales o interpersonales o con otra sintomatología concomitante.